点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨婴幼儿化脓性脑膜炎（简称化脑）的早期诊断及治疗。方法 对婴幼儿化脑33例的病史资料按前驱病史或伴发病症、临床症状及体征、实验室检查、影像检查结果、治疗和疗效进行了分类统计、分析。结果 本组33例患儿均有前驱病史或伴发病症;发热32例，前囟饱满13例，惊厥31例，或伴有其它精神意识状态异常;脑脊液检查29例，白细胞数0.03～7.9×10 9 /L，球蛋白定性试验（+～+++），经离心沉淀染色涂片可检出革兰阳性球菌13例，革兰阴性球菌8例，革兰阴性杆菌7例。脑脊液细菌培养20例，阳性6例;30例于病程中做了1～3次颅脑CT检查，并发症25例，其中21例颅内并发症CT表现出现在发病后7～10天。结论 根据前驱病史或伴发病症、临床表现及脑脊液检查可对婴幼儿化脑进行早期诊断。7～10天进行头颅CT检查对颅内并发症的诊断有重要意义。
化脓性脑膜炎（简称化脑）是严重的神经系统感染性疾病，婴幼儿发病率最高.早期诊断及时治疗可减少并发症、后遗症、降低病死率 ［1］ 。但婴幼儿化脑临床上缺乏特异性体征，早期诊断较困难。我院1999～2003年共收治临床和实验室检查确诊的婴幼儿化脑33例。就其病历资料进行了回顾分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例33例，男17例，女16例;婴儿28例，幼儿5例，年龄35天～3岁。就诊时间一般在发病后8h～1周，23例患儿由外院转入。病程15～60d。发病前或发病时有全身其它部位的感染和/或营养不良性疾病。
1.2 方法 对前驱病史或伴发病症、临床症状及体征、实验室检查、影像检查结果、治疗和疗效进行了分类统计、分析。
2 结果
2.1 前驱病史或伴发病症 上呼吸道感染8例，支气管肺炎7例，消化道感染7例，中耳炎2例，皮肤疖肿2例，外伤性感染1例，营养不良或营养性贫血21例。
2.2 临床症状及体征 发热32例，呕吐24例，惊厥31例，烦躁25例，嗜睡5例，腹泻9例，脑性尖叫9例，眼神异常23例，食欲不振21例，前囟饱满13例，皮肤丘疹2例，肺部呼吸音粗糙14例，湿罗音6例，脑膜刺激征阳性2例。
2.3 脑脊液 33例中压力增高29例，另4例因脓性脑脊液粘稠未能测出，外观混浊，白细胞数0.03～7.9×10 9 /L，球蛋白定性试验（+～+++），糖（+）或（±），脑脊液经离心沉淀染色涂片检出革兰阳性球菌13例，革兰阴性球菌8例，革兰阴性杆菌7例。细菌检出率为84.8%。脑脊液细菌培养20例，阳性6例，仅占30%。
2.4 周围血象 白细胞总数10.9～56×10 9 /L，中性粒细胞70%～90%，部分有核左移，部分细胞内有感染颗粒。
2.5 CT检查 30例于病程中做了1～3次颅脑CT检查，颅内并发症25例，5例未见异常。其中21例颅内并发症的CT表现出现在发病后7～10d。硬膜下渗液或少量积液12例，硬膜下较明显积液（积脓）6例，脑室系统扩大19例，合并脑炎5例，脑脓肿1例。
2.6 治疗及转归 本组患儿24例用第三代头孢（头孢三嗪）100mg/（kg·d）治疗，6例用头孢噻肟钠，1例用头孢三嗪+万古霉素，2例用大剂量青霉素+氯霉素，同时使用皮质类固醇激素和支持治疗，33例中治愈30例，2例自动出院，死亡1例。
3 讨论
3.1 诊断 婴幼儿化脑的早期诊断是治疗的关键 ［1］ 。近年来免疫学和分子生物学的发展使化脑诊断的敏感性和特异性大大提高 ［2］ ，能对化脑及病原菌作出快速诊断，但目前限于条件尚不能普遍使用。通过对本组病例的临床观察笔者认为婴幼儿化脑可从以下几个方面进行早期诊断:
3.1.1 前驱病史或伴发病症有较大的临床意义 婴幼儿期化脑发生率高是因为婴幼儿免疫功能低下，血脑屏障功能不完善，细菌易侵入颅内而发病 ［1］ ，常有典型的前驱病史或伴发症状。如上呼吸道感染和肺部感染，本组病例中有15例占45%。其次是消化道感染约占30%，此外还有外伤性感染、中耳炎、皮肤疖肿等。部份病例还有营养不良或营养性贫血。
3.1.2 发热、前囟饱满、惊厥和精神意识状态异常是婴幼儿化脑重要的早期表现 某些临床表现如发热、食欲不振、烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻等也可以见于其它疾病，但化脑中枢神经系统功能紊乱的表现突出，精神意识状态不正常。惊厥、脑性尖叫、感觉过敏、双眼凝视或斜视，四肢抽搐等为常见。体温多在38℃以上，呈不规则热型，继而出现呕吐，且进行性加重。前囟未闭的幼儿常有前囟饱满和头围增大等。发热、惊厥、前囟饱满和精神意识状态异常同时存在时临床意义更大。
3.1.3 CSF是确诊化脑的主要依据 ［3］ 婴幼儿化脑脑膜刺激征多呈阴性，当有发热、前囟饱满、惊厥和精神意识状态异常表现并具有化脑的前驱病史或伴发病症时应尽早行腰穿脑脊液检查。早期脑脊液即呈典型的化脓性改变:压力增高，外观混浊或呈脓性，蛋白增高，糖定量减低或正常，白细胞数达数百，且以中性粒细胞为主，还有利于进行病原学诊断。
3.1.4 病原学诊断 脑脊液经离心沉淀涂片染色，能较快地获得结果，多数可以找到致病菌，特别是对已使用过抗生素的患儿更优于脑脊液细菌培养，细菌检出率在80%以上。脑脊液细菌培养虽然结果较准确，但取得结果时间长，而且大多数患儿在前驱病史或伴发病症出现时已使用过抗生素，结果阳性率不高。笔者认为化脑病原诊断主要通过脑脊液涂片，对涂片阴性者则根据前驱病史、周围环境、接触史、感染途径及患儿发病时间、年龄等临床特点综合判定，一般原发感染的细菌多为化脑病原菌。脑脊液培养可作为一种补充手段，需尽可能在使用抗生素前取标本。
3.2 治疗 根据病原学诊断和药敏试验选择药物是最佳方法。但因脑脊液细菌培养多呈阴性，未能做药敏试验，故一般选用能透过血脑屏障、对多数病原菌有较好疗效且使用方便的抗生素。本组23例 使用第三代头孢（头孢三嗪）100mg/（kg·d），可分1～2次给药，获得了较好的疗效。在治疗过程中根据疗效适当调整，还可用多种有效抗生素联合用药 ［4］ 。对头孢三嗪疗效不佳病原菌如大肠杆菌、链球菌等可改用万古霉素或二者联合用药，疗效较好。同时应用皮质类固醇激素治疗，它可减轻脑水肿降低颅内压，预防蛛网膜粘连。一般采用地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d），连用4天，效果满意。此外，还应正确及时地对症治疗，对营养不良者可少量多次输血浆，补足能量，提高患儿的抗病能力。
3.3 并发症 婴幼儿化脑并发症发病率高。对并发症的诊断CT检查方便、准确、安全。根据我们的统计，婴幼儿化脑并发症的影像学表现一般出现在发病后7～10天，因此，化脑患儿最好在7～10天内作颅脑CT检查。颅脑CT对化脑并发症不仅有诊断价值，而且有助于选择治疗方法。有资料表明暂时性脑室系统扩张是一种常见的CT表现。本组资料硬膜下（渗液）积液的检出率60%。暂时性脑室系统扩大及少量硬膜下（渗液）积液常无临床表现，无需特殊治疗。较多硬膜下积液（或积脓）及水肿、脑脓肿常有临床表现异常并应尽早作相应的治疗。当患儿治疗效果不佳，脑脊液好转而临床症状不改善，发热仍不消退或好转后又出现惊厥者，应尽可能复查CT，以便对并发症进行及时有效的治疗。
参考文献
1 褚福棠，吴瑞萍，胡亚美.实用儿科学，北京:人民卫生出版社，1985，887.
2 庞茂银.化脓性脑膜炎的诊断进展.国外医学·内科学分册，1999，26（3）:97.
3 马常亭，任晓光.婴幼儿化脓性脑膜炎26例漏误诊原因分析.齐齐哈尔医学院学报，2000，21（5）:539.
4 吕祖芳，李志勇，张立明，等.小儿化脓性脑膜炎的诊断与治疗.潍坊医学院学报，2002，24（3）:205.
作者单位:434020湖北荆州华中科技大学同济医学院附属荆州医院
（收稿日期:2004-08-31）
（编辑毅 文）