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超低出生体重儿（ELBWI）是指出生体重<1000g的活产早产儿，病死率极高。国外报道，体重≤750g者存活率为44%，体重751～1000g者存活率为81%。国内报道ELBWI病死率高达80%～100% ［1］ 。ELBWI最常见的4大死亡原因:（1）出生时严重窒息;（2）胎膜早破后引起的宫内感染;（3）呼吸窘迫综合征;（4）生活力低下 ［2］ 。可见有效的呼吸管理是提高ELBWI存活率的重要措施之一。现就我科ELBWI护理工作中的呼吸管理总结如下。
1 临床资料
2000～2003年我科共收治ELBWI16例，男6例，女10例。孕28周以下11例。死亡2例，放弃4例，存活10例，存活率62.5%。成活患儿中最小孕周25 +1 ，最小体重为750g ［1］ 。成活患儿均经过呼吸机辅助呼吸治疗，最长带机时间49d。成活患儿中有6例应用过肺表面活性物质（固尔苏）。
2 呼吸管理
2.1 肺表面活性物质（PS）的应用 ELBWI易患呼吸窘迫综合征，主要是由于缺乏肺表面活性物质引起 ［2］ 。我科采用意大利凯西制药公司生产的固尔苏，其制备PS的来源主要是猪肺，属天然PS。PS治疗能改善患儿心肺的稳定性和氧合作用 ［2］ 。天然PS用后1～2h症状即可减轻，肺X线片示病情可改善 ［2］ 。
2.1.1 PS治疗开始时间 我科治疗时间均在出生后24h内，文献报道治疗愈早，效果愈好 ［2］ 。
2.1.2 PS治疗方法 我科均采用滴入法。将PS按100～200mg/kg从3个不同体位（仰卧、右侧卧、左侧卧）各滴入1/3量，每一体位滴完后均用面罩气囊呼吸器加压呼吸1～2min，使PS在肺泡内均匀分布。应用PS后6h禁止吸痰。
2.2 湿化吸入及雾化吸入的管理
2.2.1 湿化吸入 空气过于干燥可引起呼吸道分泌物干稠，粘膜炎症，分泌腺堵塞，气道粘膜纤毛功能受损，故保持室内相对湿度60%～65% ［2］ ，可采用空气湿化器。患儿在闭式暖箱内时可在水槽内加入无菌蒸馏水，每日更换。在开放暖箱中可用聚乙烯薄膜覆盖，或在患儿周围放水分多的毛巾等，以增加湿度，减少水分丢失。患儿吸入的氧气要加温加湿，使患儿吸入的氧气湿度近于体温，一般调节在中性环境温度内，相对温度在60%以上或近于饱和的气体 ［2］ 。
2.2.2 雾化吸入 应用呼吸机辅助通气后的患儿往往痰液增多且粘稠，而ELBWI患儿咳嗽反射弱，传统的超声雾化吸入可提供2g/（kg·h）的水分，时间过长可致水分过多和水中毒 ［2］ 。我科采用低流量氧气雾化吸入治疗，即让患儿吸入用氧气和雾化药液均匀混合后的气体，每日2～3次，临床证明效果良好。
2.3 氧疗的管理
2.3.1 给氧指征 当吸入空气时，PaO 2 低于6.67～8kPa（50～60mmHg）予以吸氧 ［2］ 。
2.3.2 给氧方法 我科采用鼻导管法和口罩法给予加温加湿的氧气。鼻导管法用橡胶管或硅胶管置于鼻前庭，流量为0.3～0.6L/min ［2］ 。口罩法氧流量为1～5L/min ［2］ 。
2.3.3 给氧监测 要达到患儿的氧的需要量而又不产生诸如脑、眼、肺的有害后果，需进行吸入氧浓度（FiO 2 ）及PaO 2 （或SPO 2 ）的监测 ［2］ 。病情较重的患儿至少4h测1次PaO 2 ，辅助呼吸的患儿于调节呼吸机参数后15～20min内测1次，病情稳定后，可6h或更长些测1次。要根据测定的PaO 2 随时调节FiO 2 。为防止高氧时对晶体后视网膜的损害，对于ELBWI SPO 2 的限值保持在85%～90% ［2］ ，力求以最低的FiO 2 维持患儿的正常生理。
2.4 机械通气期间的气道管理
2.4.1 气管插管的护理 气管插管后采用胶布十字交叉固定于嘴角，固定前用安息香酊涂擦，以保护患儿皮肤且有利于固定。固定后记录插管长度，并做下标记，以利于观察插管有无脱落。插管后拍胸片以确定插管位置是否正确。
2.4.2 气道吸痰的护理 吸痰时要两人配合，动作轻柔、敏捷。吸痰管的选择是外径较气管插管内径少1/3到1/2，吸痰的压力控制在8～13.3kPa ［3］ ，每次吸痰前将FiO 2 提高10%，使患儿SPO 2 在90%以上，每次吸痰时间小于10s，吸痰管插入时不能带负压，插入深度控制在气管插管末端外0.5cm左右，吸痰后待患儿稳定后再将FiO 2 调回原水平 ［3］ 。吸痰过程中注意观察患儿胸廓起伏情况、SPO 2 、心率及血压变化，如有异常停止吸痰迅速抢救。吸痰后观察吸痰管刻度，判断插管有无脱出，听诊两侧肺部通气是否均匀，患儿面色及SPO 2 变化，记录痰的颜色、性质、量，必要时留痰培养。
2.4.3 温湿化的管理 目前先进呼吸机的加温湿化器设计较合理，患儿气道回路均有加热丝，应按设计要求将加温湿化器温度设定在39℃，设定与患儿回路的温度梯度是-2℃才能达到要求。旧式呼吸机加温湿化器无温度指示，应将温度设定在观察到病人回路中有细小雾珠时即为合适的温度及湿度，但要注意勿将水珠倒流入患儿气道，通过调节患儿回路的角度可避免 ［3］ 。
2.4.4 呼吸治疗 震颤扣击代替传统单纯扣击，取用小号面罩用手腕力轻轻地从肺边缘向肺门，从下 至上对肺底部、两侧前胸、腋下、肩胛间等部位进行震颤扣击，震颤频率120～140次/min，扣击力度适中，以略感患儿身体震动为宜，每个部位扣击2min后吸痰。临床证明此法较单纯扣击损伤小，可减少颅内出血的可能，不影响呼吸，排痰效果明显 ［1］ 。2.4.5 严格无菌操作 吸痰前后认真洗手、戴无菌手套、吸痰管一次性使用。呼吸机管道、温湿化罐、复苏气囊、负压吸引瓶等每日更换。有报道管道凝聚液24h后细菌浓度可达210CFU/ml，因此维持气道温度小于35℃，定时排除管道内积水，并定期做气管内痰液培养，如病情允许尽早撒离呼吸机 ［1］ 。
参考文献
1 冯淑菊.超低出生体重儿的感染控制.护士进修杂志，2004，19（6）:568-569.
2 金汉珍.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，72-388.
3 李洁明.低出生体重儿机械通气的气道护理.全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2004，50.
作者单位:100730中国医学科学院北京协和医院儿科
（收稿日期:2004-07-15）
（编辑若 木）