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【摘要】 目的 对52例儿童腺样体肥大患儿进行临床分析，探讨诊治方法，以进一步加深对儿童腺样体肥大的认识。 方法 根据临床症状，结合鼻咽侧位片、鼻咽纤维喉镜检查等确定诊断，15例鼻咽区手指触诊，37例行鼻咽纤维喉镜检查。其中3例在全麻下行纤维喉镜刮除，余49例在表麻下刮除。11例同时行扁桃体摘除术（其中3例行单侧挤切术），22例行鼓膜穿刺等治疗。 结果 手术均较顺利，术中出血不超过80ml，均未行鼻腔及鼻咽区堵塞止血。随诊6个月～2年，未复发，症状改善满意35例;17例术后仍有睡眠打鼾、开口呼吸现象，但较术前明显好转。伴分泌性中耳炎痊愈12例，仍反复发作8例，遗留中耳粘连，听力下降6例。所有病例未发生鼻咽腔粘连或发音异常等。 结论 儿童腺样体肥大可影响邻近器官及儿童健康发育，早期诊断是关键，手术治疗是安全有效的。
关键词 儿童腺样体肥大 诊治
近年来随着医学科学的发展，各大医院对于儿童腺样体肥大的危害性及其先进的诊疗研究报道较多。但对于缺乏小儿纤维喉镜、睡眠多导仪监测及电动吸引切割器等先进设施的基层医院来说，要做得尽善尽美显得勉为其难。然而只要思想上引起足够重视，结合本地区的条件，及时合理地诊治腺样体肥大，从而避免腺样体肥大给患儿带来的危害，甚至是遗憾终生。这一点，作为基层医院的耳鼻喉科医师，我们是能做到的。依此，本文就4年来诊治的52例儿童腺样体肥大的病例进行临床分析、诊治经验的总结并结合文献对其诊治方法进行复习，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例患儿中，男26例，女26例，年龄3.5～11岁，病程2个月～7年。其伴发相关病史统计，见表1。
表1 腺样体肥大相关病史 （略）
1.2 检查诊断方法
1.2.1 病史 患儿因鼻阻入睡打鼾、憋气就诊有31例（59.62%）;因耳听力下降就诊18例（34.62%）;因鼻塞、涕多来就诊28例（53.85%）。检查发现前述症状主要因腺样体肥大引起;而由表1也可看出腺样体肥大伴发有扁桃体肥大、鼻窦炎、分泌性中耳炎所占比例并不低，所以患者因前述主诉来就诊时，应加强腺样体的检查。
1.2.2 检查 扁桃体肥大者张口压舌易确诊，但是腺样体因其隐藏于鼻咽区不易见。因此要通过鼻咽侧位检查，摄此片时注意应使两个下颌角重合。邹明舜（1997）采用 ［1］ 鼻咽侧位平片测定儿童腺样体-鼻咽腔比例（A/N比率）来判断儿童腺样体的大小是否正常。“A”代表鼻咽部侧位片时腺样体的厚度，“N”为蝶骨翼板根部和枕骨斜坡颅外面连接点与硬腭后上端的间距，代表鼻咽腔前后径宽度。当A/N比率<0.6腺样体属于正常范围;0.61～0.70腺样体属中度肥大;>0.71属病理性肥大。通过摄片检查、鼻咽CT扫描、纤维喉镜检查等结合临床症状，可以考虑是否手术治疗。当然，近年开展的多导睡眠监测在儿童呼吸道梗阻的诊断上有其不可替代的作用 ［2］ 。反复观察脑电图、呼吸、心率、血氧饱和度、鼾声等，为上气道阻塞的程度提供了准确的数据，也为治疗方法的选择及观察疗效提供了有利的依据。
2 治疗及结果
手术切除是首选，以文献总结手术年龄5～6岁最佳 ［1］ 。但近年文献报道 ［2］ 不必太局限于年龄，明确了上呼吸道梗阻并出现并发症时就应积极治疗，以免影响患儿正常发育。
手术方法因我科无小儿纤维喉镜等设备，故52例患儿有49例在表麻下行腺样体刮除，3例在全麻下纤维镜下刮除，同时行耳鼓膜穿刺治疗。11例扁桃体肥大者同时行扁桃体摘除术，分泌性中耳炎22例行腺样体刮除及鼓膜穿刺术等治疗。术后症状改善满意35例（占67.31%）;18例术后仍有睡眠打鼾、开口呼吸情况，但较术前明显好转（占34.62%）。其中，9例为鼻窦炎患者，伴分泌性中耳炎痊愈12例（占耳疾病患者54.54%），仍反复发作8例（占耳疾病患者36.36%），遗留中耳粘连、听力下降6例（占耳疾病患者27.27%）系5岁以上患儿。由前述症状改善满意率（67.31%）看出，作为基层设施相对欠佳的医院，只要我们在做腺样体刮除时做好鼻腔、鼻咽区表麻（肾上腺素棉片及丁卡因棉片尽量收缩鼻腔后再结合鼻腔、鼻咽区表面喷2%丁卡因5次） ［3］ ，严格保持患儿头位正中，注意匙柄及匙环的方向，沿鼻咽顶壁的弧形曲线向下滑动，不可压得太紧，以免损伤颈椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜，用力刮除腺样体大部后，视情况再两侧搔刮少许刮尽。尽管此法未能彻底刮尽腺样体，但只要刮除腺样体大部后，其对后鼻孔的堵塞及挤压咽鼓咽口的压力绝对可以减轻，从而达到至少减轻症状的目的。这一点从耳治愈率（占54.54%）中也可以证实。
3 讨论
3.1 腺样体发育 腺样体发生于胎儿3个月时，第二鳃囊的扁桃体窝上皮下，中胚层开始有淋巴组织堆聚成扁桃体，之后咽扁桃体上发生纵行皱襞，至胎儿长100mm时出现淋巴细胞，其腺体出现较腭扁桃体晚2～3周 ［1］ 。故小儿初生时，鼻咽区已有淋巴组织存在，之后逐渐长大，到5岁时达最大高峰之后逐渐退化，但对于成人腺样体基本消退的观点有修改的必要 ［1］ 。故腺样体肥大是儿童常见疾病，多发生于3～5岁。
3.2 腺样体肥大病因 （1）鼻咽炎、鼻窦炎的长期刺激:原发鼻咽部炎症使腺样体肥大，也可因慢性鼻窦炎的大量脓性分泌物长期刺激腺样体，继之引起病理性增生、肥大。（2）呼吸道急性传染病:儿童期患麻疹、百日咳等常累及腺体，使其迅速肥大。且急性腺样体炎性发热达39℃以上，可持续3～5天后消 退，据此提醒儿科医师发热原因不明时应不排除此病可能。（3）变态反应体质。（4）慢性扁桃体炎，两者病因常相同，故常合并存在。（5）寒冷、潮湿，气候多变地区易发本病。
3.3 症状 （1）鼻阻塞为本病主要症状，患儿开口呼吸，睡眠时舌后坠常有鼾音，脓涕下流，刺激呼吸道黏膜，引起阵发性咳嗽等。（2）耳部症状:腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口，耳咽管功能不良时，外界空气不能进入中耳，中耳内的气体逐渐被黏膜吸收形成负压，引起中耳黏膜静脉扩张瘀血，血管壁通透性增加，鼓室腔内出现漏出液，如果负压不能解除，中耳黏膜可发生一系列病理变化，上皮增厚，细胞化生，鼓室前部低矮的假复层柱状上皮变为增厚的纤毛上皮，鼓室后的单层上皮变为假复层柱状上皮，杯状细胞增多，分泌增加。因此患儿主诉耳闷、听力下降。因此针对病因治疗是分泌性中耳炎治疗的关键，这点从合并分泌性中耳炎者22例刮除腺样体后配合其余治疗病愈12例（54.54%），进一步证实。（3）反射性神经症状:多恶梦、磨牙、遗尿、喘鸣性痉挛或哮喘发作。（4）全身症状:慢性中毒和营养发育障碍，也可因长期慢性缺氧而出现肺源性心脏病，甚至急性心衰。
3.4 检查 典型者有“腺样体面容”，即上颌骨狭长，牙列不齐，咬不良，上唇厚而上翘，外眼角下垂，鸡胸。鼻通气差，触诊可触及鼻咽顶后有柔软组织，对于可配合儿童，可在纤维喉镜或后鼻镜下于鼻咽顶后壁见红色团块状隆起，呈桔瓣排列。
3.5 诊断 根据临床症状和检查，可以确定诊断。若难以确诊时，前述鼻咽部摄片、鼻咽CT扫描有助于诊断。
3.6 治疗 腺样体肥大合并睡眠呼吸阻塞症状的儿童即使没有明显的阻塞睡眠呼吸暂停现象，但只要出现耳及鼻部并发症，即定为腺样体手术适应证。本组病例52例手术治疗，术后每例出血<80ml，术后症状改善满意35例，占67.31%，术后仅鼻腔滴用呋麻液3天，盐水冲洗1周配合全身使用常规抗感染、止血对症治疗3～7天，无一例发生术后并发症，证实手术是安全有效的。当然，若条件允许，采用 ［4］ 赵忠诚、田兴德 ［5］ 等在鼻内窥镜下腺样体电动吸割术相对更安全、有效，值得一试。尤其对于合并儿童鼻窦炎Ⅰ型各期，此术是手术治疗的首选方法。
综上所述，儿童腺样体肥大能影响周围器官及严重影响发育。应扩大宣传力度，引起家长足够重视，早期就诊确诊，及时手术治疗是安全有效的。
参考文献
1 胡雨田.耳鼻喉咽科全书，第2版.上海:上海科学技术出版社，1998，10-244.
2 张亚梅，赵靖，刘卫一，等.儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）诊治.全国咽喉科学专题与小儿耳鼻咽喉科学术会议论文汇编，2004，4-6.
3 黄格兆.实用耳鼻喉科学全书，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，349-351.
4 赵忠诚，孙佳，严波.鼻内窥镜下腺样体电动切割术.全国咽喉科学专题与小儿耳鼻咽喉科学学术会议论文汇编，2004，71-72.
5 田兴德，夏力，强笔，等.腺样体切除术在儿童鼻窦炎治疗中的作用.全国咽喉科学专题与小儿耳鼻咽喉科学学术会议论文汇编，2004，88-89.
（编辑乔 晓）
作者单位:661000云南省个旧市人民医院耳鼻喉科