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【摘要】 目的 加强对婴儿维生素Ｋ缺乏性出血症的认识，做到早期预防、早期诊断和早期合理治疗。方法 分析36例婴儿维生素Ｋ缺乏性出血症患儿的临床资料。结果 纯母乳喂养31例，占86.1%，混合喂养(母乳+米糊)3例，占8.3%,米糊喂养2例，占5.6%，本组病例均未添加任何辅食及预防用维生素Ｋ，死亡3例，18例留有后遗症。结论 应加强对乳母的营养指导，建立预防用药制度。
【关键词】 婴儿；维生素Ｋ缺乏性出血症；母乳喂养
维生素Ｋ缺乏性出血症(ＶＫＤＢ)是危害婴儿健康的常见出血性疾病之一,其发病急、起病突然、病情来势凶猛、病死率高、存活者有明显后遗症。相对于其他儿科常见病而言,认识ＶＫＤＢ历史不长,故如何提高对该病的认识,力争做到早期预防、早期诊断、早期合理治疗,以提高治愈率,减少病死率与后遗症,已成为儿科临床的重要课题,现将我科1992年10月～2004年10月收治本病患儿36例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患儿36例，男25例,女11例,出生小于24h 1例,1～7天6例,大于7天29例。单纯母乳喂养31例,占86.1%,混合喂养(母乳+米糊)3例,占8.3%,米糊喂养2例,占5.6%,腹泻超过1周服抗生素患者4例(均为母乳喂养儿),本组病例均未添加任何辅食及预防用维生素Ｋ。
1.2 临床表现 起病至入院0.5～3天27例,3天以上9例,表现为发热16例,呕吐、烦躁、惊厥或意识障碍24例,前囟饱满26例,两眼凝视、瞳孔不等大及呼吸不整22例,肢体强直或屈曲8例,贫血23例,脐部残端渗血2例,皮下出血点、出血斑及便血21例,注射部位出血不止12例。
1.3 实验室检查 凝血酶原时间(ＰＴ)与正常人对照,15～18s 2例,大于18s 32例(正常2例已用过维生素Ｋ),头颅ＣＴ示蛛网膜下腔出血18例,脑出血11例,硬膜下出血6例,脑室出血3例(以上病例有重复)。农村及郊区28例,城市8例。血型Ａ型3例,占8.3%,Ｏ型2例,占5.6%,Ｂ型31例,占86.1%。
1.4 治疗和预后 入院后均静滴维生素K 11～5ｍｇ,连续应用3～5天,输新鲜血或血浆。对颅内压明显增高、脑水肿、脑疝的患儿给予静注脱水剂、地塞米松，硬脑膜下穿刺引流及腰穿反复放液。8h内停止出血27例,8～12h停止出血6例,死亡3例,其中2例于入院后2h内死亡,1例术后死亡。随访时间6个月～12年,18例留有下列1项或多项后遗症,肢体功能障碍5例,癫痫8例,记忆力差、多动及思想不集中10例。
2 讨论
维生素Ｋ缺乏之所以导致出血,是由于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血活性直接依赖于维生素Ｋ的存在,它们的谷氨酸残基需羧化为γ-羧基谷氨酸后方具有更多的钙离子结合位点,能与钙特异性结合,并在钙介入下与磷脂结合,才有凝血生物活性,而这一羧化过程需要一种依赖维生素Ｋ的羧化酶参加,故这4种凝血因子又名维生素Ｋ依赖因子。缺乏维生素Ｋ,上述4种凝血因子只是无功能的蛋白质,不能参与凝血过程,而容易发生出血。此外,维生素Ｋ也是抗凝血因子(Ｃ、Ｓ蛋白)合成所必需［1］。
随着对ＶＫＤＢ的深入研究发现,发病的主要原因是维生素Ｋ不易通过胎盘,新生儿对维生素Ｋ吸收率低。脐带血中维生素Ｋ含量为母血的1/30左右,胎儿维生素Ｋ贮量少,新生儿肠道菌群尚未建立,合成维生素Ｋ少,肠道对维生素Ｋ的吸收率低,仅为26%左右,而成人为40%～60%。婴儿维生素Ｋ缺乏受多种因素影响,母乳喂养、母亲妊娠期服药、婴儿腹泻、早产、黄疸、肺炎等疾病是ＶＫＤＢ的高危因素。母乳中维生素Ｋ含量比牛乳低,仅为牛乳的1/4,为配方乳的1/20。且母乳中含多种抗体,这些抗体对减少呼吸道和肠道感染是有利的,但它能抑制新生儿肠道内正常细菌产生维生素Ｋ。孕晚期服用抗癫痫、抗结核、抗凝血药物可诱导肝线粒体酶增加,从而加快维生素Ｋ的降解。婴儿患腹泻时,由于维生素Ｋ的吸收减少,排泄增多,同时破坏了肠道正常菌群合成维生素Ｋ而致维生素Ｋ缺乏出血。
健康肝脏储存的维生素Ｋ可应用30天,实际上患儿7～10天后就出现维生素Ｋ缺乏症状,Ⅶ因子和Ｃ蛋白半衰期短,最易出现缺乏。轻度维生素Ｋ缺乏,凝血酶原时间延长,活化部分凝血活酶(ＡＰＴＴ)时间正常;重度维生素Ｋ缺乏,其他因子含量也下降,ＡＰＴＴ也延长,维生素K1 10mg肌注后8～10h肝脏维生素Ｋ储存,凝血酶原复合蛋白恢复正常。根据ＶＫＤＢ的发病时间不同可分为早发型、经典型和晚发型3型：早发型ＶＫＤＢ发病时间在24h之内,较少见,与孕妇用药有关,出血部位除皮肤外,可有颅内、胸腔、腹腔内出血;经典型ＶＫＤＢ在出生后2～7天发病,多见于母乳喂养的健康足月儿,出血部位以肠道最常见,还可以有脐带残端、皮肤、帽状腱膜下、颅内、注射部位或手术部位的渗血等,但应该警惕轻度的出血可为严重致命的颅内出血的前驱症状;晚发型ＶＫＤＢ在出生后2周～3个月发病,与肝脏疾病、腹泻使用广谱抗生素(抑制肠道菌群)、长期禁食或静脉营养时未补充维生素Ｋ有关,乳母饮食中缺乏维生素Ｋ,如绿叶蔬菜、豆类、肝脏及蛋类等,其婴儿易患本病,多发生在农村,以颅内出血最常见。
本组发病年龄多集中在生后1～2个月,可能与此时期乳母饮食中维生素Ｋ不足,婴儿储存的维生素Ｋ少及凝血因子水平低有关。本组维生素Ｋ治疗后出血在8～12h内停止,这也是维生素Ｋ缺乏导致出血的有力证据。本病的临床诊断并不困难,绝大多数患儿都有突发性高颅压的神经系统症状,同时伴有急速进展的贫血和全身出血倾向,及时做凝血酶原检查有助于诊断。早期诊断是关键,如对本病易致颅内出血认识不够,警惕性不高,延误早期诊治的时机,将严重影响本症的预后。若能提高认识,时刻想到婴儿颅内出血病因中,晚发性维生素Ｋ缺乏占首位,及时应用维生素Ｋ,可防止严重出血的发生及进展。本病一旦确诊,应该立即静脉注射维生素K1 1～5mg,连续应用3～5天,同时酌情输新鲜同型血或新鲜冷冻血浆,每次10～15ml/kg以迅速补充凝血因子和纠正贫血,对本病治疗应以静注维生素Ｋ与输血同时并重。
为预防本病的发生,应该加强对乳母的营养指导,最关键的还是提高对本病的认识,建立预防用药制度,即全部活产婴出生后立即肌注维生素K1 1mg,乳母适量进食绿叶蔬菜、水果、豆类、肝脏及蛋类,可有效预防低凝血酶原血症及提高母乳中维生素Ｋ的含量。近年来,国内外都在用药方法、途径和剂量方面进行积极研究。英国儿科协会建议新生儿常规应用口服维生素Ｋ预防,在出生时、生后4～10天、4～6周各口服维生素Ｋ 1ｍｇ。乳母或婴儿口服维生素Ｋ预防本病,有替代肌注维生素Ｋ的趋势,可有效地预防经典型和晚发型出血,但对有维生素Ｋ缺乏高危因素的小儿应肌注维生素Ｋ预防［2］。ＶＫＤＢ的发病在儿科,预防的任务在妇产科,尤其在广大农村地区,预防该病需要儿科、妇产科以及妇幼保健工作者共同协作。
【参考文献】
1 贾汝贤.婴儿(晚发)维生素Ｋ缺乏症.中国实用儿科杂志,1994，9(4):201.
2 王美贞，任效娥，姚月芳.婴儿维生素K缺乏性出血症病因和预防进展.国外医学·妇幼保健分册，2002，13（4）：175-176.
作者单位： 518052 广东深圳，深圳市南山人民医院新生儿科
(编辑：晓 青)