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小儿上消化道出血是儿科急症，严重威胁儿童的生命。死亡率较高，约10%。我科从1996～2003年共收治14例。现将病情观察及护理报告如下。
1 临床资料
本组病例共14例，男8例，女6例；年龄最大13岁，最小8岁，平均10岁。其中十二指肠球部溃疡4例，10例病因不明。其诱因均有进食辛辣食物史；中度贫血10例，占71%。(Hb:60～90g/L)；重度贫血4例，占29%。(Hb<60g/L)经过进食、止血、输血等内科治疗。8例入院36h内出血停止(占57%)。4例入院48h出血停止(占29%)，无1例死亡。经过内科保守治疗，12例呕血及黑粪停止。Hb恢复到90～110g/L出院，另2例家属要求自动出院，平均住院7天。
2 病情观察
2.1 呕血与黑粪 呕血和黑粪是上消化道出血的特征性表现。当胃内储积血量在250～300ml时可引起呕血，呕血多呈棕褐色，咖啡渣样，是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红蛋白所致。呕血为鲜红色血凝块时提示出血量大，未经胃液充分混合即呕出。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，是由于血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。黑粪的出现一般提示每日出血量在50～70ml以上。本组病例均有呕血与黑粪。通过严密观察呕血和黑粪的次数、量及性状来作为估计出血量的参考。
2.2 失血性周围循环衰竭的表现 可作为估计出血量的依据。上消化道出血表现的周围循环衰竭，其程度轻重随出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量大，失血较快时，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现。
2.2.1 一般表现 头昏、心悸、出汗、恶心、黑矇或晕厥。本组病例8例有头昏、心悸，2例有晕厥，需严密观察，做好详细记录。
2.2.2 脉搏 注意脉搏的速率、节律、强弱。当上消化道出血量大时，患儿由平卧位改为半卧位会出现脉搏的增快。应注意改变体位观察。本组病例脉搏均在110次/min以上。
2.2.3 血压 每2h测1次，必要时持续血压监测。注意血压波动，脉压变化，出血早期血压可因代偿而基本正常或一时偏高。
2.2.4 神志变化 如患儿出现烦躁不安，意识模糊，反应迟钝甚至昏迷应立即通知医生配合抢救。
2.3 发热及其他 发热一般不超过38.5℃，持续不超过3～5天。发热的产生可能是由于周围循环血容量减少，周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍，再加以贫血所致。因此在早期应每4h测体温1次，同时要注意肢体是否温暖，皮肤与甲床、口唇色泽，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。
2.4 出血是否停止的观察 黑粪持续的天数受患儿排便习惯的影响。因此不能仅从有无黑粪来判断出血是否停止。但有下列表现者应考虑有继续出血或再出血的可能：反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄甚至黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进，大于10次/min；周围循环衰竭的表现经补液、输血而血容量未见明显改善；红细胞及血红蛋白持续下降。出现以上情况应及时处理。当呕血、黑粪停止，血压、脉搏稳定24h以上表示出血停止。
3 护理体会
3.1 促进止血
3.1.1 休息 轻者卧床休息，可下床上厕所。但需有人陪伴入厕。因患儿出血后常有便意入厕，在排便时或便后起立时易晕厥倒地。陪伴入厕，一方面可观察大便性状，另一方面防止患儿晕厥。重者应绝对卧床休息，取半卧位或平卧位，头偏向一侧，避免呕血时吸入引起窒息。有休克者取仰卧中凹位，即头部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，以利下肢静脉回流，保证重要器官的血液供应。
3.1.2 心理护理 保持环境安静整洁，及时清除呕吐物及血液，避免不良刺激。同时向患儿说明情绪稳定有助于止血，必要时可按医嘱用非那根0.5～1mg/(kg·次)im。
3.1.3 按医嘱迅速采取止血措施 (1)凝血酶：能使纤维蛋白原变为纤维蛋白，促进血液凝固，同时控制毛细血管渗血。口服时注意用生理盐水或牛奶稀释成50～500u/ml。每次200u，温度＜37℃，溶液应立即服用，冷藏可保持稳定性48h。(2)止血敏：能促使血小板增加，增强血小板功能及黏附性，加速血块收缩，减少血管渗透性。注意勿与6-氨基己酸合用以防中毒。(3)维生素K1：肝脏利用其合成凝血酶原因子，静脉注射时可引起面颊潮红，出汗，速度不能超过4～5mg/min。
3.2 维持有效血容量，预防或纠正失血性休克 迅速建立静脉通道，尽快输液输血，输液时用大针头，开始宜快。但要防止输液过多过快而发生急性肺水肿。输血时最好用新鲜血，因库存血血小板和凝血因子已遭到破坏，同时要防止输血过多过快而诱发再出血。
3.3 饮食 合理的饮食能促进止血，不当的饮食可加重出血，严重呕血或呕血伴剧烈呕吐者应禁食8～24h，对于少量出血无呕吐者，可用清淡无刺激性流质食物，出血停止后改为半流质，逐渐改为软食。饮食以营养丰富、易消化、无刺激性为原则。
作者单位： 400062 重庆，重庆市第五人民医院儿科
(编辑：夏 露)