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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声心动图在川崎病所致的冠状动脉病变中的诊断价值。方法 对138例川崎病患儿进行二维彩色多普勒超声心动图检查，测量各冠状动脉内径及显示长度，观察冠状动脉内膜及腔内透声情况。结果 发现川崎病患儿冠状动脉不同程度病变71例，其中冠状动脉扩张52例，冠状动脉瘤15例，巨大冠状动脉瘤4例。结论 彩色多普勒超声心动图对川崎病冠状动脉病变的诊断及随访具有安全、简便、可靠、迅速、定位准确、重复性好的优点，为最佳的无创检查方法，具有重要的临床价值。
【关键词】 川崎病；彩色多普勒；超声心动图；冠状动脉瘤
川崎病（Kawasaki disease）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种全身性血管炎症性疾病。可累及全身中小动脉、静脉及毛细血管内膜或全层管壁，引起其扩张、瘤样病变或狭窄、血栓等。导致心肌缺血甚至猝死［1］。近年来，该病已成为小儿后天性心脏病的主要原因。现将1994～2003年我院住院的138例确诊为川崎病患儿的彩色多普勒超声心动图分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994～2003年在我院住院的138例确诊为川崎病的患儿病例诊断均符合1984年日本川崎病研究委员会所制订的诊断标准。其中男81例，女57例，男：女=1.4：1；年龄最小3.6个月，最大8岁，平均2.5岁。
1.2 方法 使用仪器为HP 1000、HP 5500型彩色多普勒诊断仪，探头频率分别为：3.5MHz和5MHz、S4（频率2～4MHz）及S8（频率3～8MHz）。患儿取仰卧位或侧卧位。不能配合检查的患儿给予口服水合氯醛镇静，待其睡眠后检查。首先常规探测各切面，观察心内结构及血流情况；测量各房室腔大小，观察各瓣膜活动情况；注意有无心包积液，然后重点观察冠状动脉。在胸骨旁大动脉短轴变异切面观察，显示主动脉瓣后探头指向左冠瓣左侧，显示左冠状动脉主干及其分叉处，将探头向上倾斜，于主动脉根部右上缘10～11点钟部位可见右冠状动脉长轴。在心尖四腔观察及剑下四腔观察基础上，使探头上下侧动，在右房室沟中显示右冠状动脉远端段1/3。在心尖五腔观察探头上下侧移动在左房室沟处显示左冠状动脉主干及回旋支。由于儿童冠状动脉较细，可放大停帧后测冠脉内径，观察内膜有无增厚、管壁有无血栓回声。诊断标准参照KATO及NAKANO等川崎病冠状动脉造影（CAG造影），结合超声心动图显像特征将川崎病冠状动脉表现分为4级［2］：（1）正常：冠状动脉管壁光滑，不伴有任何部位扩张，体表面积在0.5m2以下者，冠状动脉内径＜2.5mm，体表面积在0.5～1.0m2，冠状动脉内径＜3.0mm；(2) 冠状动脉扩张：冠状动脉轻度损害，其内径增宽，5岁以下冠状动脉内径＞3.0mm；（3）冠状动脉瘤：冠状动脉相应部位出现近似球形、梭囊状或串珠样扩张的边界清楚的液状无回声区，冠状动脉主干在4～8mm之间，左前降支及左回旋支内径≥3.0mm，可为单发或多发性，属于冠状动脉中度损害；（4）巨大冠状动脉瘤：冠状动脉瘤直径≥8mm的患者，病变多为广泛性，属于冠状动脉重度损害。
2 结果
2.1 发病情况 138例川崎病患儿中67例患儿冠状动脉无明显病变，冠脉管壁光滑，回声薄细，内径2.1～2.9mm，平均（2.5 ± 0.36）mm。71例冠状动脉出现异常表现，分别是：（1）52例患儿冠状动脉扩张。（2）15例冠状动脉瘤。冠状动脉相应部位出现梭囊状或串珠样扩张。冠状动脉主干在4～7mm之间，一支分支≥3.0mm，有15例。（3）巨大冠状动脉瘤为4例。冠状动脉扩张，冠状动脉瘤直径≥8mm，彩色多普勒显示冠脉内血流呈漩涡样流动，频谱为双向低速湍流频谱。
2.2 冠状动脉受累范围 左冠状动脉主干48例，右冠状动脉近段31例，左冠状动脉+右冠状动脉7例，左冠状动脉+右冠状动脉+左前降支3例，左冠状动脉+右冠状动脉+左回旋支2例。
2.3 病程及病变情况 从发热第1天开始计算病程，冠脉病变最早发生在起病第6天，第10～24天为高峰期，第21～30天扩张的冠脉出现回缩，其中，心包积液29例，三尖瓣返流18例，二尖瓣返流11例，主动脉瓣返流1例，左心房增大7例。
3 讨论
川崎病的病理改变是异常免疫反应性血管炎，以冠状动脉损害为中心。其病理过程，可分为4期［3］：（1）初期：发病1～2周，以微血管、小动静脉、大中型动脉内外膜和血管周围炎为主；（2）急性期：发病3～4周，微血管炎消退，以中型动脉为主，特别是冠状动脉炎易引起冠状动脉瘤、血栓形成及心肌损害；（3）肉芽期：病程4～7周，中型动脉肉芽形成；（4）末期：7周以后，中型动脉管壁瘢痕化，内膜增厚、钙化、狭窄、血栓闭塞，遗留缺血性心脏病。我们用超声观察冠状动脉早期改变，最早发生改变是在患儿发热第6天，见冠状动脉管壁回声明显增强，管壁增厚。用免疫球蛋白等治疗，1个月后复查。冠状动脉已恢复正常。从病理学角度分析，此冠状动脉改变为病变初期。从发病第6天开始以血管壁中层为中心水肿较为显著，早期诊断、及时治疗中是非常关键的。
川崎病冠状动脉损害的发生率，文献报道差异很大。西方学者多数报道发生率为13%～25%［4］；国内报道在28%～45%之间；笔者的结果是51.4%。造成这种差异的原因是多方面的，诊断方法、参照标准、患者的种族差异及治疗干预均可能是其中的因素之一。笔者认为一个重要的因素是检查时机。西方学者多采用二维超声心动图及血管造影的方法，而血管造影多半是在急性期过后进行。国内学者采用二维超声的方法，大多在急性期进行。笔者采用二维超声心动图连续动态观察，最早发现冠状动脉病变是起病的第6天，起病10～24天是冠状动脉病变的高峰期。Hiraishi等［5］报道40天后很少有新的冠状动脉瘤出现。由此可见，选择适宜时机及动态观察是提高冠脉异常检出率的重要环节。
彩色多普勒超声在诊断川崎病冠状动脉瘤中具有安全、简便的优点。能动态观察冠状动脉扩张及其演变过程。与冠状动脉造影比较［6］， 敏感性及特异性分别为100%和97%。熟悉冠状动脉解剖特点，通过常规及特殊切面能够使冠状动脉主干及一级分支显示率达到100% ［7］。不足之处是对冠状动脉远端及侧支血管的观察有一定的难度。彩色多普勒显示冠状动脉扩张不能轻易诊断川崎病的冠状动脉瘤。要注意和先天性冠状动脉异常相鉴别。曾有川崎病合并冠状动脉漏的报道［8］， 在鉴别中，先天性冠状动脉瘤的超声表现虽和川崎病冠状动脉瘤相似，但结合有无川崎病的临床症状、体征即可区别。先天性冠状动脉漏的冠状动脉扩张多呈管状、全程，很少呈瘤样。多为右冠状动脉畸形，漏入的心腔或血管扩大。彩色多普勒可显示管腔内及异常引流口的五彩镶嵌的血流信号，频谱以舒张期为主的连续高速湍流频谱。而川崎病所致的冠状动脉瘤多为左冠状动脉，冠状动脉扩张呈局限性，范围一般小，可在1个二维切面显示完全。其形态多呈梭形、囊状。彩色多普勒仅在瘤腔内显示局限的暗淡彩色血流信号，心腔内不出现异常五彩镶嵌的彩色血流和湍流频谱。
二维彩色多普勒超声心动图诊断川崎病的冠状动脉病变快捷、准确，适合于任何时期。某些川崎病的早期临床表现并不典型，如果忽略了二维超声心动图的早期诊断川崎病冠状动脉病变的意义，未能采取有效措施预防和治疗，导致部分病例演变成心肌病、心肌梗死，成为青年人动脉硬化、心肌纤维化等严重并发症的重要原因，少数病例甚至猝死。因此，对诊断川崎病的患儿，应早期进行二维超声心动图检查，以达到早期诊断冠状动脉病变、早期临床干预、预防并发症的目的。
【参考文献】
1 王慕逖.儿科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，167.
2 赵晓兰，裘佩春，刘宝民，等.冠状动脉超声现象研究川崎病冠状动脉病变十二年回顾分析.中国超声医学杂志，1997，13（7）：53.
3 藤原久义，藤原兑子.川崎病剖检例の临床病理学的检讨.小儿科，1985，（9）：1029.
4 Doyle EF,Engle MA，Gersony WM，et al.Jediatric cardiology in:Hirashia kato.Cardiovascular problems in Kawasaki disease.2nd ed.Tennesee kingsport press.New York，1985,1074-1076.
5 Hiraishi S,Yashiyo K,Oguchi F K，et al.Clinical course of cardiovascular involvement in the Mucocutaneous lymfh.Node Syndrome.Am J cardial，1981,47:323-329.
6 梁羽常.川崎病的心血管改变及其防治.临床儿科杂志，1991，9（1）：28-30.
7 裘佩春，赵晓兰，段学蕴，等.300例儿童及成人冠状动脉超声显像的研究.陕西医学杂志，1991，20（7）：415.
8 Koening PR,Kimball TR,Schwartz DC.Coronary artery fistula complicating the evaluation of Kawasali disease. Pediatr Cardial,1993,14:179.
作者单位： 300074 天津，天津市儿童医院
（编辑：俊 红）