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抑郁症主要包括重性抑郁障碍（MDD）和心境恶劣障碍两个类别，是儿童青少年常见的精神障碍。除了少数病情严重的患者，多数首先就诊于综合医院的内科、儿科或中医等相关科室。由于专业背景和工作重点所限，非精神科医生对其治疗往往不甚了解。本文根据国外研究资料，系统介绍儿童青少年抑郁症药物和心理治疗领域的最新进展。
1 药物治疗
1.1 三环类抗抑郁剂（TCAs） TCAs用于抑郁症的治疗已有近半个世纪的历史，过去很长时期内，这类药物一直是治疗各种抑郁症的首选药物，在儿童青少年人群中也曾广泛应用。
20世纪70年代末开始，先后有几项开放性研究对丙咪嗪、阿密替林、去甲替林和去甲丙咪嗪等治疗急性期儿童、青少年MDD的疗效进行临床验证，显效率儿童在60%～80%之间、青少年在44%～75%之间。然而，后来的双盲对照研究几乎一致表明，TCAs治疗儿童、青少年MDD的疗效和安慰剂相差无几，个别研究甚至发现，对既往曾经有过严重或慢性抑郁发作的青少年MDD，去甲替林的显效率只有8%，安慰剂却有21%［1］。Birmaher等［2］对青少年慢性难治性MDD的研究显示，经过10周阿密替林〔每天平均用量（173.1±56.3）mg〕治疗，研究组虽然大多数显示抑郁症状减轻和社会功能改善，但与安慰剂组的差异无显著性。Hazell等［3］对总共12篇TCAs治疗儿童青少年（6～18岁）抑郁症的双盲对照研究进行再分析，结果表明，这类药物的疗效与安慰剂相比确实没有明显优势。
基于上述研究结论，加之潜在的毒副作用，目前已不再将TCAs作为治疗儿童、青少年MDD的一线药物。尽管如此，个别病例对它们的治疗反应仍可能优于其他药物。对于MDD与ADHD、遗尿症或发作性睡病共患者，TCAs仍不失为较好的治疗方法［4］。
1.2 选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs） 由于对成人抑郁症治疗的成功，SSRIs也越来越多地用于儿童青少年。在美国，1989～1994年间，这类药物用于儿童青少年的处方量增加了4倍。北欧国家芬兰的调查表明，近年用于儿童青少年抑郁症治疗的药物，几乎全部是SSRIs［1］。开放性研究表明，氟西汀（fluoxetine）治疗青少年MDD显效率大约70%～90%［1，4］。Simeon等［5］对40例13～18岁MDD病例的双盲对照研究发现，除了睡眠障碍外，氟西汀组所有临床评定指标的改善都优于安慰剂组，但可能由于样本小、时间短（6周），差异并无显著性。
Emslie等［3］首次报道氟西汀用于儿童青少年的大样本双盲对照研究。患者是96例7～17岁的门诊病人，全部符合非精神病性MDD的诊断标准。他们被随机均分两组，研究组每天用氟西汀20mg。结果发现，从第5周开始，两组抑郁量表（CDRS-R）评分开始显现明显差别。经过8周治疗，研究组有27例（56%）临床总体印象（CGI）评定为明显或非常明显改善，安慰剂组只有16例（33%），差异有显著性。按性别、年龄比较，男女之间、12岁及以下组与13岁及以上组之间的显效率都相近。但是，8周结束时，研究组抑郁症状完全缓解的只有31%，提示要达到理想治疗效果，可能需要更长时间。研究期内，患者对氟西汀的耐受性良好，只有4例由于不良反应而中断治疗。由于无效而中断治疗的研究组有7人，对照组多达19例。1年后对参加该项研究的87例患者跟踪随访，74例（85%）抑郁症状完全缓解，其中47例在用氟西汀治疗，22例未用任何药物，只有5例用其他抗抑郁剂或锂盐。为了进一步验证这一研究结果，Emslie等［6］又进行了另一项为期9周的大样本（122例儿童，97例青少年）双盲对照研究，并让研究组（n=109例）先接受每天10mg的氟西汀治疗1周，然后增加到每天20mg。结果：根据CDRS-R评分，从第1周开始直到研究结束，研究组每周抑郁症状的改善都较对照组明显，差异有显著性。此外，研究组有90例（占82.6%）坚持到研究结束，CGI评定达到明显和非常明显改善的占52.3%，两项指标都显著高于对照组（分别为61.8%和36.8%）。研究组由于治疗无效和不良反应而脱落的各占4.6%，都低于对照组（分别占10.9%和8.2%），但差异无显著性。这一研究不仅证实氟西汀治疗急性期儿童青少年MDD安全有效，而且提示该药每天10mg就可能发挥治疗作用。
Keller等［7］对帕罗西汀（paroxetine）和丙咪嗪治疗青少年（年龄12～18岁）MDD进行了为期8周的双盲对照研究。发现无论是显效率还是抑郁心境和临床总体印象的改善，帕罗西汀组（n=93例）都优于安慰剂组，差异有显著性，而丙咪嗪组（n=95例)与安慰剂组之间这些指标的变化差异无显著性。在另一项双盲对照研究中，Braconnier等［8］比较了121例青少年（12～20岁）MDD对帕罗西汀和氯丙咪嗪的治疗反应。结果显示，帕罗西汀组（n=63例）的显效率（65.1%）和临床总体印象的改善虽然都优于氯丙咪嗪组（n=58例），但差异无显著性。
舍曲林（sertraline）已被美国FDA批准用于儿童青少年强迫性障碍的治疗。回顾性资料总结和开放性研究表明，该药治疗儿童青少年MDD同样安全有效［9］。Wagner等［10］报道该药治疗儿童青少年（年龄6～17岁）MDD的随机对照研究。研究组（n=189例）舍曲林用量不定，每天50～200mg之间，观察时间10周。结果发现，研究组无论是显效率（69%）还是抑郁症状改善的程度，都明显优于安慰剂对照组（n=187例）。治疗期间，研究组总体上对药物能够耐受，但有17例（9%）因为药物不良反应而提前终止治疗，常见为腹泻、呕吐、厌食和易激惹。
Baumgartner等［11］的回顾分析表明，西酞普兰（citalopram）治疗合并躯体疾病、同时接受其他药物治疗的儿童青少年抑郁或焦虑障碍疗效肯定，毒副作用轻微而短暂。Shirazi等［12］对30例儿童青少年（8～17岁）MDD的开放性试验显示，经过西酞普兰（每日用量10～40mg）6周治疗，91.7%的患儿抑郁症状显著改善。治疗过程中2例出现轻微毒副反应，1例因恶心、呕吐而终止，但有5例转换为躁狂。Wagner等［13］完成的为期8周的随机对照研究发现，西酞普兰（每日用量20～40mg，平均24mg）治疗儿童青少年抑郁症的显效率显著高于安慰剂对照组，而且药物效果在第1周评定时就显现出来。
除了起始剂量小一些外，儿童青少年SSRIs的用法与成人基本相同。治疗过程中，大约10%～20%的患者出现不良反应，常见的有胃肠功能紊乱、多汗、头痛、眩晕、静坐不能以及食欲、睡眠和性功能改变。这些毒副作用一般与剂量大小有关，并可能随着用药时间延长而自然消退。需要注意的是，SSRIs不仅可能诱发躁狂，与其他5-HT药物合用时还可能诱发5-HT综合征，后者主要表现为易激惹、意识模糊和高热。此外，像帕罗西汀等半衰期较短的SSRIs，如果突然停用，可能引起撤药反应，其表现有时类似抑郁发作。为避免这种情况，在治疗结束前，一般需逐渐停药［1，5］。
随着SSRIs在儿童青少年患者中的广泛应用，一些严重不良反应日益引起关注［14］。英国专家的分析表明，帕罗西汀在儿科临床验证时，自杀观念的发生率是3.4%，安慰剂为1.2%。Keller等发现，帕罗西汀治疗青少年抑郁症过程中，严重不良反应的发生率达到11.8%，而安慰剂只有2.4%。美国FDA于2003年6月19日发出通报，指出该药不宜用于18岁以下重度抑郁症患者的治疗，主要原因是由于在3项（未公开发表的）临床对照研究中，帕罗西汀治疗儿童青少年MDD的疗效并不优于安慰剂，却可能增加自杀风险。
1.3 其他药物 万拉发新（venlafaxine）是新一代抗抑郁剂5-HT和NE回收抑制剂（SNRIs）的代表，由于其对5-HT和NE回收的双重抑制作用，对抑郁症状的治疗范围更为广泛，有倾向将其作为抑郁症治疗的首选［15］。少数研究报道显示［16］，该药治疗儿童青少年MDD和广泛性焦虑障碍效果肯定，耐受性良好，但对于其不良反应和安全性，还需要大样本进一步严格验证。
Haapasalo-Pesu等报道［17］米氮平（mirtazapine）治疗青少年MDD的开放性研究。样本23例，平均年龄16.3岁，米氮平每日用量平均为32.9mg。结果显示该药疗效显著，尤其是能够快速改善睡眠；耐受性良好，在为期85天的观察期间无一例脱落。常见不良反应是疲倦、食欲增强和眩晕。
丁氨苯丙酮（bupropion）是一种新型非典型的一环类抗抑郁剂，有报道［18］该药对青少年ADHD伴抑郁障碍治疗有效，耐受性良好，但需随机的安慰剂对照研究加以证实。
锂盐作为增效剂与TCAs合用能够提高成人MDD的治疗效果，有报道该药也可增强SSRIs对儿童抑郁症的疗效。近年来，新型可逆性MAOIs的出现及其对成人MDD特别是不典型抑郁症的疗效重新唤起人们对这类药物的兴趣，但目前还没有证实它们对儿童青少年MDD确实有效，故此，只在其他各类药物治疗都无效时，才考虑谨慎使用［19］。
2 心理治疗
考虑到抑郁症发生发展过程中复杂的社会心理背景，单靠药物治疗对这类患者是远远不够的。心理治疗可以教会患者及其家属如何应对紧张因素、人际冲突以及家庭和学习问题，改善社交技能，纠正对自己、对世界和对未来的认知偏差，提高自尊水平，从而达到减轻抑郁症状、提高社会功能以及降低自杀危险的目的［4］。
认知行为治疗（CBT）是目前广泛用于MDD的心理治疗技术［1］。Kahn等分别完成的4项非临床样本研究表明，小组CBT对减轻儿童青少年抑郁症状和提高他们的自尊水平都优于未经任何治疗的对照组。Wood等的对照研究发现，短程（5～8节）CBT对于儿童青少年MDD抑郁症状的改善要比放松训练更为明显。
Birmaher等［20］对青少年（13～18岁）MDD临床病例进行了几种心理治疗的比较。107例患者随机分为3组，分别接受12～16节（每周1节）的CBT、系统性家庭行为治疗（SBFT）和一般性支持治疗（NST）。结果表明，虽然各组自杀观念和社会功能经过治疗都有明显改善，且差异无显著性，但治疗结束时CBT组只有17.1%仍然符合MDD诊断，明显低于NST组（42.4%）；CBT组达到临床缓解（BDI评分连续3周＜9分）的比率（64.7%）则明显高于NST组（39.4%）和SBFT组（37.9%），两项比较差异均有显著性。此外，CBT组症状开始缓解的时间也明显快于另外两组。说明在短期内CBT治疗MDD比NST和SBFT起效更快、缓解更彻底。对这组样本中的104例继续随访2年，绝大多数（82.7%）在治疗后大约8个月达到康复程度，38.5%康复后未再复发。但是，根据康复率、复发率和社会功能水平等多项指标的综合评价，CBT与NST和SBFT相比并未显示出长期优势。Kolko等［21］进一步比较上述3种技术治疗青少年MDD的特异性。发现CBT和SBFT改善家庭职能的作用都比NST强；CBT对家庭成员行为控制和婚姻满意度的影响比NST大，而SBFT没有这方面的优势；CBT纠正认知偏差的作用也是其他两种方法所不及的。相比之下，SBFT在解决家庭冲突、改善亲子关系方面有独到的作用。在减轻焦虑症状方面，CBT和NST的作用都比SBFT明显。
Mufson等［22］研究人际治疗（IPT）对青少年MDD的效果。48例（12～18岁）临床患者随机分为IPT组和对照组（各24例），前组接受每周1次、共12次的IPT，后组置于临床观察，不接受任何治疗。结果，坚持到12周研究结束的IPT组有21例（88%），对照组只有11例（46%）。对这些样本进行比较分析，IPT组无论在抑郁症状的减轻还是临床总体印象、社会功能和处理人际关系技能的改善等方面，都明显优于对照组。说明IPT对青少年MDD短期内有肯定疗效。
心理动力治疗（PP）可以帮助患者深刻了解自己、辨别自己的情感以及改变不良适应行为方式，有利于提高自尊、更有效地与人相处和应对冲突。Muratori等［23］研究这种技术治疗儿童抑郁和焦虑障碍的效果。58例（6.3～10.9岁）患有抑郁或（和）焦虑障碍的门诊患儿按就诊顺序分为2组（各28例），研究组参加为期11周的PP，对照组只接受一般性社区服务。结果表明,无论是通过大体评定量表（C-GAS）还是儿童行为量表（CBGL）评定，研究组主要指标的改善都比对照组明显。其中，C-GAS评分的差异在第6个月就显现出来，而CBCL评分在随访至2年时才出现显著差别，这种差别不仅体现在抑郁、焦虑等内向性因子上，也体现在违纪、攻击等外向性因子方面。由此说明，PP对儿童抑郁、焦虑障碍不仅有即时的，还有长期的疗效。
3 巩固和维持治疗
儿童青少年MDD容易反复发作，因此，在急性期治疗症状缓解后，所有患者首先都应继续至少6～12个月的巩固治疗［4］，以防复燃。这期间，抗抑郁剂应维持原治疗量，除非有明显毒副作用。医生每个月会见病人1次，并继续实施心理治疗，以巩固前期治疗过程中所学到的技术，帮助病人应对各种压力或冲突、提高药物治疗的依从性［1］。
巩固治疗后如不考虑维持治疗，抗抑郁剂应以每周不超过25%的幅度逐渐减量，最终在2～3个月内完全停用。因伴有精神病性症状而合用抗精神病药物者，急性期治疗后，抗精神病药可继续应用3个月，并在巩固治疗期逐渐减停［1，19］。
维持治疗的目的在于预防复发，是否需要应依据抑郁发作的次数和严重程度而定。一般情况下，单次发作、2次轻度或间隔5年以上的发作可不采用维持治疗。3次或更多次发作、特别是在短期内反复发作的，都应接受至少1～3年的维持治疗［4，19］。如果无禁忌证，维持治疗宜沿用在急性期应用并取得效果的药物。需要特别警惕并向家长说明的是，抗抑郁剂对儿童生长发育的长远影响目前还缺乏研究，长期使用这些药物需权衡其利益和潜在风险。
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基金项目：深圳市科技计划项目（卫生医疗类）（编号：200304206）
作者单位： 518020 广东深圳，深圳市精神卫生研究所
（编辑：周 蕊）