点击显示 收起
近年来，通过尸体解剖、铸型标本、血管造影等多种方法的综合研究，对脾脏的局部解剖有了更深入的认识。自1987年报道腹腔镜胆囊切除术以来，人们称之为微创外科的腹腔镜手术得以飞速发展，随着先进手术器械的研发（如内镜超声、超声刀、腔内切割吻合器等）和腹腔镜手术经验的积累及手术技巧的提高，腹腔镜在脾脏外科也有了较广泛的应用。腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS）主要用于治疗与脾相关的慢性血液性疾病，不受激素治疗限制，具有创伤小、美观、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，但目前国内外开展LS在处理脾蒂时大多采用腔内直线切割吻合器（Endo-GIA）离断法，该法价格昂贵，有时需要夹闭胰尾造成损伤，甚至钉合不全发生大出血，限制了LS在国内的普及。笔者采用游离脾蒂丝线内结扎离断法进行LS，不需要昂贵的手术器械，节省了费用，现介绍如下。
1 脾蒂的应用解剖
脾动静脉经由脾门出入脾脏，称为脾蒂。脾动脉大多发自腹腔动脉，先向下到胰腺上缘，再向左沿胰腺后上缘，也可经胰腺的前方或后方到达脾门；脾静脉及其分支常在动脉后下方与之伴行。脾动脉按其行程可分为4段：（1）胰上段：自腹腔干发出到胰腺之间，可发出左膈下动脉、胰背动脉、贲门食管后动脉及脾上极动脉；（2）胰段：脾动脉在胰腺后上缘，此段多呈弯曲、波浪状，分支有胰大动脉、贲门食管后动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉等；（3）胰前段：是在胰尾前方的一段，主要分支有胰尾动脉、脾上极和下极动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉等，多数脾动脉在此即开始分为终末支（脾叶动脉）；（4）脾门前段：脾动脉分出终末支后再继续分支为脾段动脉进入脾脏。故脾动脉在行程中与胰腺解剖关系十分密切且位置变异较大，特别是紧邻脾静脉并位于胰腺后面时分离易撕破脾静脉和损伤胰腺，手术时应予以注意。
脾动脉终末支分支类型有两种：集中型和分散型。集中型占30%，脾动脉距脾门0.6～2cm处分成脾叶动脉，脾动脉主干相对较长，脾叶动脉较短、管径较粗、支数较少，进入脾门范围比较集中；分散型约占70%，脾动脉距脾门2.1～6cm分为脾叶动脉，脾动脉主干相对较短，脾叶动脉较细长，进入脾脏的范围较分散。因此，根据脾蒂的分支，将主干部分称为一级脾蒂，分支的脾叶血管称为二级脾蒂；对于集中型容易结扎主干而采用一级脾蒂结扎离断法，反之，对于分散型结扎主干较困难，但结扎脾叶血管较易，有利于进行二级脾蒂结扎离断切脾。
2 适应证
小儿LS适应证多是相对指征，在选择LS时应遵循从易到难、从窄到宽的原则。在开展LS初期，先选择肿大不明显或仅有轻度肿大的脾脏疾病如ITP、HS等，随着小儿腹腔镜技术的成熟和经验积累，再逐渐扩大适应证。目前，其适应证基本与开腹脾切除术（OS）相同，主要为非外伤性脾脏疾病：（1）相关血液病：如遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血等；（2）游走脾：有症状或伴发扭转坏死者；（3）脾脏良、恶性肿瘤：如脾脏淋巴瘤、错构瘤、脾囊肿、血管肉瘤、霍奇金病等；（4）脾功能亢进：门脉高压脾。
3 禁忌证
小儿LS的禁忌证随着腹腔镜技术的进步在逐渐缩小，原来的禁忌证如巨脾因腹腔镜技术发展以及手助腹腔镜技术的使用，目前已变为适应证或相对适应证。但仍有以下情况不适宜进行LS:（1）一般情况差，重要脏器功能不全，难以耐受麻醉；（2）既往有上腹部手术史，估计腹腔内有严重粘连；（3）难以纠正的贫血及凝血功能障碍；（4）Ⅳ度脾裂伤或脾外伤出血量大、迅猛，生命体征不平稳。
4 术前准备
由于小儿LS难度大、风险大，因此做好充分的术前准备对整个手术过程的顺利完成及术后康复极为重要：（1）手术者必须全面而准确地掌握患儿病情，告之家属手术风险，特别对脾肿大患儿，利用彩超、MRI等影像手段测量脾脏大小、分叶、脾血管走行及与胰腺的关系，评价手术风险，详细设计手术方案，充分估计可能出现的意外情况及应急处理措施，比如做好中转开腹手术器械的准备。（2）血液病患儿常存在血小板或白细胞、红细胞明显下降，手术耐受性差，创面渗血多。术前需与血液科医师共同研究围手术期处理方案，根据病情输注新鲜全血或血小板悬液，ITP、免疫性溶血性贫血患儿术前3天起应用肾上腺皮质激素或免疫球蛋白提升血小板，减少术中、术后出血或溶血危象的发生，甚至肾上腺皮质危象。（3）因血液病患儿术前多使用大量肾上腺糖皮质激素而致免疫力下降，术后发生感染的机会增多，故术前应预防性给予抗生素。（4）禁食和胃肠减压：术中胃管减压避免胃膨胀妨碍手术显露或处理胃短血管时损伤胃壁。术前开塞露塞肛排出结肠粪便及术中留置尿管排空膀胱以增加手术操作空间。（5）器械准备：由于小儿身高、体重范围跨度大，应选择合适型号的手术器械和腹腔镜，必备双极电凝器，最好配备超声刀（超声刀具有切割精度高、凝血功能好、产生烟雾少和手术视野清晰等优点，能离断包括胃短血管在内的脾周围韧带，无需结扎或使用钛夹，明显简化手术操作过程）。另外，可选配五爪腹腔镜拉钩（autosture）、Endo-GIA、连续血管夹（endoclip）或三叶显露器（endoretract）及手控电动粉碎器等。
5 手术要点
5.1 体位和套管位置
患儿体位和套管位置由手术进路决定，其选择要考虑:（1）方便术野暴露；（2）利于术者操作。手术者可结合个人的经验选择体位。一般先采用头高仰卧位，左季肋部垫高，便于暴露脾门和脾动静脉和彻底探查小网膜囊周围的副脾；结扎脾血管后再将手术台右转呈右侧斜卧位，便于显露脾门后方和处理背侧韧带。套管穿刺点的选择应根据脾脏位置、大小，要远离手术操作区并且套管之间有充分间距，以免妨碍器械操作。一般采用4个Trocar技术，脐环切开穿刺Veress针建立CO2气腹，压力控制在10～12mmHg以下，穿置第1个10mm Trocar放入腹腔镜，左中或左下腹穿置1个5mm或12mm Trocar作为主操作孔，剑突下和右中上腹穿置2个5mm Trocar作为辅助孔。
5.2 腹腔探查
腹腔镜进入腹腔后常规探查，寻找副脾，一经发现立即切除，否则影响效果，是脾切除术后血液病疗效不理想的主要原因。副脾常位于脾门附近组织及胰尾、肝胃韧带、脾结肠韧带、胃结肠韧带和小肠系膜内。首先用超声刀分离脾结肠韧带，再剪开大网膜，用无损伤钳向上翻开胃大弯进入小网膜囊，显露脾门，同时检查有无副脾存在。
5.3 脾蒂血管的处理
结扎离断脾蒂是LS的关键和难点，包括游离脾蒂和结扎离断两个步骤。由于腹腔镜视线和器械操作多自下而上的方向，故首先游离脾下极比较方便、安全，超声刀离断脾结肠韧带和大网膜后，对于巨脾者，如在胰腺上缘容易分离显露脾动脉主干应先结扎，这样可控制可能的术中大出血且可使巨脾缩小便于操作。如脾蒂血管与胰腺不易分离显露，可将脾下极抬起，超声刀离断脾肾韧带和脾门周围组织，剥离胰尾，游离脾蒂血管。根据脾蒂血管的分支，对于集中型采用一级脾蒂双重结扎后离断，反之，对于分散型用分离钳分别游离脾上、下极血管，分别结扎离断二级脾蒂，或者采用一、二级脾蒂分别结扎后离断。
5.4 切除脾脏
断开脾蒂后，将脾脏向外上翻开，用超声刀从下至上离断脾胃韧带，最后，抬起脾脏，分离脾膈韧带及其脾周围韧带，如遇较粗大血管，尽量用超声刀多阶梯状固化后离断，避免操之过急切断后出血。
5.5 脾脏的取出
将标本袋折叠成烟卷状由脐环戳孔送入腹内，展开标本袋将脾脏装入其中，扩大脐环戳孔提出袋口，伸入手指搅碎脾脏，逐块取出脾组织。取脾时注意勿将标本袋损坏，以免破碎的脾组织块遗留腹腔内种植。
5.6 检查腹腔
标本袋取出后，重新放置Trocar固定，再建气腹，检查脾窝有无活动性出血，可利用反复冲洗吸引确认有无渗出，根据情况是否放置引流管。去除所有Trocar，关闭戳孔，术毕。
6 并发症
LS并发症与开腹脾切除相仿，包括术中和术后出血、左下肺不张、左侧胸腔积液、膈下积液、静脉血栓形成，医源性胰腺、胃、结肠损伤等。术中钳夹提拉或推拨脾脏要轻柔，防止脾被膜损伤出血；处理脾蒂一定要谨慎、仔细以免破裂出血；超声刀处理胃短动静脉时先凝固后紧贴脾脏切断。门静脉高压症继发脾大时，周围韧带内的血管增粗迂曲，用超声刀多阶梯状固化后离断；血小板明显减少者可输注血小板悬液，使血小板上升至20×109/L以上再手术；必要时采用Endo－GIA离断脾蒂尽量小心，以防切割闭合器关闭不全而导致出血。必要时脾床可放置引流及时观察腹腔内有无出血，以便及时采取措施。
作者单位： 050000 河北石家庄，河北医科大学第二医院小儿外科
(编辑：丁剑辉)
(收稿日期：2005-11-24)