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【摘要】 循证医学是以证据为基础的医学，即指以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为：“提出问题→建立假说→收集资料（自学）→论证假设→总结扩展”5个阶段。这种以问题为中心的儿科学教学，以临床为单位的临床观察与思考，在临床实践中批判性地评价临床证据的有效性和实用性，实施有用的研究成果，是儿科临床教学中理想的新型医学教育模式，符合医学教育的发展趋势，对医学生素质的全面提高将起到极大的推进作用。
【关键词】 循证医学；循证医学教育；循证儿科学
20世纪60年代中期，加拿大麦克玛斯特大学医学院试行一种新的医学教育模式，被称为“以问题为基础的学习（problem based learning,PBL）”，即指以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为：“提出问题→建立假说→收集资料（自学）→论证假设→总结扩展”5个阶段［1］。
1 循证医学的概念与简介
循证医学（evidence based medicine,EBM）又名“求证医学”、“证据医学”或“实证医学”，是以证据为基础的医学。1980年由加拿大著名的临床流行病学家David Sackett创建的一种崭新的医学教育模式［2］。Sackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，将EBM再次定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合起来判定出病人的治疗措施”。其精髓为：“提倡在临床经验和已存在的客观临床研究的基础上作出医疗决策；现代医生应既有临床经验，又能掌握当前最好的研究依据，二者缺一不可”。Medicine主题词EBM的定义中将EBM分成4个步骤：（1）从病人的问题中引出一个明确的临床问题；（2）检索相关的临床文献；（3）批判性地评价临床证据的有效性和实用性；（4）在临床实践中实施有用的研究成果。
循证医学教育（evidence based medical education,EBME）于20世纪90年代中期提出，也有称之为最佳证据医学教育（best evidence medical education,BEME）,它是EBM向医学教育领域发展形成的分支，是以问题为基础的教学法在信息时代的深入。EBME顺应时代潮流，符合医学教育模式转变的要求，是“一项终生的、自我导向的学习过程，在此过程中通过对学生的医学教育产生了有关指导设计、学习、启发、记忆、应用和其他医学教育问题的重要信息需求”［1］。其核心是将最佳的外部证据与教师个人的技能和学习者的偏爱（选择）相结合用于医学教育。所谓最佳外部证据是指对群体研究，特别是随机现场证据的系统评价。
近10多年来，EBM发展很快。EBM的具体概念已被医学界的主流思想、病人和各级政府所广泛接受。EBME已深入临床和医学继续教育中，全科医生和临床各科医生必须接受EBME的继续教育，通过学习基本理论和方法，使EBM在临床实践中得以应用，在临床教学、查房、会诊、病例讨论、学术活动和科学研究中实施循证实践，从而有力地促进和提高医学教育质量，故EBM的展开必将对临床医学的发展起到不可估量的作用。
2 循证医学的相关信息
2.1 Cochrance Library 是Cochrance协作网（http://www.Cochrance.org）的主要产品，系电子出版物，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，其工作就是制作、保存和传播医疗卫生干预措施的系统评价，为临床医生和决策者提供证据。这项工作已经证明对教育、社会和行为科学产生极大影响。对证据进行综合研究的方法学进展使EBM的研究成为可能。主要资源如下［2，3］：Cochrance系统综述数据库，疗效综述文摘数据库，The Cochrance Controlled Trials Register，The Cochrance Methodology Register，About the Cochrance Collaoration，Health Technology Assessment Database，NHS Econonmic Evalution Database。
2.2 MEDILINE数据库 现有光盘和网络两种形式，后者检测方法更简单、直观。内容几乎涵盖医学各领域，是医学专业人员进行全面、无偏倚的文献检索时，使用频率最高的生物医学数据库。PubMed是免费MEDILINE网站（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed）。
2.3 中国生物医学文献数据库 内容涵盖各学科，是中文文献检索的主要数据库。
2.4 DVID数据库 包括3个EBM数据库，即Cochrance系统综述数据库，疗效综述文摘数据库和Best Evidence。后者是一本专门收集其他杂志发表的临床实验及系统评价，并加以评述后发表的杂志。
2.5 中国期刊网 内容涉及医学各学科，可以从网上获取中文期刊全文。
2.6 相关期刊杂志中亦有大量EBM信息 包括EBM杂志（Evidence Based Medicine）；ACP Journal Club；Clinical Evidence；Evidence Based Nursing；Evidence Based Mental Health；Ann Intern.Med；Oline J Current Clinical Trial；柳叶刀；英国医学杂志等。网上的EBM信息有：Evidence Based Medicine Reviews(EBMR)；MEDILINE；EMBASE；BIOSIS等。
2.7 EBM免费网站 （1）EBM期刊：Bandolier(http://www.Jrz.ox.ac.uk/bandolier/)：为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据；ACP Journal Club(http://www.acpjc.org)：双月刊，可免费获取全文；Journal Club on the Web(http://www.journalclub.org)。（2）EBM资源：CMA CPG Infobase:Canadian Clinical Practice Guidelines Online(http://www.cma.ca/cpgs/index.asp)：通过多种检索途径提供临床实践指南；National Guideline Clearinghouse(http://www.guideline.gov/index.asp)；CDC Prevention Guidelines Database(http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid.shtml)：提供临床指南，内容涉及临床各学科。
2.8 其他 （1）1999年3月，经国际Cochrance协作网注册，在华西医科大学成立了中国Cochrance中心，并开展EBM概念及其系统评价方法的培训，对中国系列医学杂志发表的临床实验进行手工检查、建立数据库、进行文献评价等基础工作。（2）我国广东省循证医学科研中心于2002年出版《循证医学》第一期杂志。（3）随着EBM的发展，循证儿科学（evidence based pediatrics）亦应运而生。
3 循证医学教学模式在儿科临床教学中的具体运用
3.1 以问题为中心儿科学教学 在课堂教学和临床见习中均可实施，在课堂理论教学或临床见习过程中，教师可运用EBME模式，针对某一临床问题或某一疾病提出某一问题，建立假设，由学生查阅文献寻找证据自我完成，教师亦可以酌情指定一些参考书或提出一些思考范围，如笔者在讲授急性肾小球肾炎与单纯性肾病的鉴别时，根据EBME模式首先提出一个主要问题，请学生为二者的鉴别收集证据。学生可根据教师的主要问题再列出相关的子问题，或教师给出相关子问题由学生自我查阅文献资料寻找证据。师生可能列出的子问题为：（1）二者在发病年龄上有何区别的证据，为什么；（2）二者在病因上有何不同的证据；（3）二者在发病机制上有何不同的证据；（4）二者在临床表现和实验室检查中有何异同的证据；（5）二者均有水肿、少尿、蛋白尿，请在实验室检查资料中寻找最有鉴别价值的证据；（6）二者均有水肿，少尿，请寻找在利尿剂的选择上有何不同的证据；（7）二者均可用青霉素治疗，各自的理论基础（证据）是什么；（8）二者均为免疫性疾病，为什么肾炎以对症治疗为主，而肾病以激素治疗为主，请从生理、病理生理、药理、生物化学、免疫、临床各寻找一个有力的证据；（9）二者的预后有何不同？请列出证据。以上问题均由学生自己搜集证据（答案），教师在适当的时候（如见习中）进行总结，然后再提出下一个主问题：二者在诊疗上当前存在哪些问题、进展情况如何，请学生再寻找证据，以培养学生终生学习的能力，并可为准备考研的学生提供专业导向。
3.2 以临床为单位的临床观察与思考 在儿科见习中实施，学生在校学习完儿科理论课程后，进入临床见习阶段，对一些常见病、多发病、少见病、疑难病或危重病有了一定的理论认识，故在见习过程中，带教老师可针对一个具体病人，结合每天查房的临床观察，提出一个主要临床问题（由带教老师或学生提出），学生在利用业余时间检索文献资料寻找相关证据，然后再向见习小组及带教老师提供证据，进行EBM学习。如在课堂中已讲授过支气管哮喘，临床见习中亲眼见证了支气管哮喘患儿的诊疗过程，由此向学生提出主问题：支气管哮喘患儿为什么应用支气管扩张剂疗效并不理想，并据此提出假设：是否为支气管的定义、发病机制和治疗原则存在理论上的错误，请学生为此收集证据。学生必须收集过去和现在对支气管哮喘的定义和发病机制认识的有关资料（证据）才能对哮喘的本质有一个更明确的认识。包括：（1）过去对哮喘的本质和发病机制的认识：1967年由Ishisaka提出的Ⅰ型变态反应成为当时解释哮喘的发病机制，即外源性抗原刺激B淋巴细胞，作用于IgE，肥大细胞→释放激肽、缓激肽、嗜酸性趋化因子、SRS—A等炎性介质→支气管平滑肌痉挛→哮喘发作。故当时哮喘的定义是围绕支气管平滑肌痉挛这一功能性改变而制定的。可面临的问题是，既然哮喘的发病机制为支气管平滑肌痉挛，据此确立的治疗原则应是单纯解除支气管平滑肌痉挛，即使用支气管扩张剂，随之而来的是支气管扩张剂的销量逐年上升，而哮喘的发病率、住院率、死亡率不但没有降低，反而有逐年上升的趋势。故而引起了医学界的反思：哮喘的定义、发病机制和治疗原则是否有错误。因为哮喘仅仅是气道平滑肌功能性痉挛的发病机制不能准确地反映哮喘的本质。(2)最新的分子病理学和免疫学研究发现：哮喘病人气道内存在嗜酸粒细胞和中性粒细胞等炎性细胞浸润，开始认识到气道变应性炎症才是哮喘的本质，支气管痉挛只是哮喘的一种表现形式。由经验医学引入EBM，再请同学们查找有关文献之后重新给哮喘下定义并阐明其发病机制。故支气管哮喘的新定义为：支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性反应性炎症，哮喘的定义内涵应包括：①哮喘的本质是嗜酸粒细胞等炎性细胞浸润为中心环节的气道慢性反应性炎症。但inflammation≠infection，气道的高反应性和急性气流受限（气道狭窄）是哮喘的基本特征和表现形式;②哮喘是一种慢性疾病;③哮喘的治疗主要应采用GINA方案。故哮喘的发病机制为“气道炎症学说”，气道炎症是各型哮喘的共同病理学特征，哮喘的中心环节是嗜酸粒细胞等炎性细胞浸润介导了炎症过程。因此在讲授该节内容时，教师并非平铺直叙地讲授哮喘的定义和发病机制，而是引入EBME的新模式，用对比的方法，比较过去和现在医学界对哮喘本质认识的进步和医学的进展，加强和加深学生对哮喘本质的认识，故而达到了理想的教学目的。
4 循证医学教学模式在儿科临床教学中的应用价值
临床思维能力的培养是教学改革的重点，在教学中应坚持以循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基础，它注重知识的系统性、人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新，而创新思维的成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学和基础医学不断向前发展。
作为临床医学的儿科学临床教学，有其自身的系统性和特殊性，不断探索临床教学方法是教好书、育好人的关键。以问题为基础的教学法作为医学教育的新模式、终生学习作为合格医生的基本素质，已被教育界和广大医务工作者所认同。故有学者［4］将EBM称之为21世纪的临床医学是有其深厚理论基础的。我们的教材和书本中传授的知识有多少具有确切的研究基础，特别是经过大规模的随机对照试验（RCT）验证或系统分析的结论，而在针对某一具体问题时，目前全世界最新研究成果是什么，最新的科学证据是什么，授课教师的临床经验是否正确，是否准确，医学生走上临床岗位后又怎样进一步获取新的知识和新的证据，怎样进行临床思维，在这种以自学为主的EBME模式中，收集有用的资料是许多医学生和医生所面临的问题。EBME模式为解决这些问题提供了一条有效的途径，加之网络技术的发展为普及和实行EBM提供了条件［3］。因此，EBME是儿科学临床教学中理想的、新型的医学教学模式。在5年制高年级医学生中开展EBME教育十分必要，更符合医学教育的发展趋势，对医学生素质的全面提高将起到极大的作用。EBME模式的优点如下［1，5］：（1）围绕临床问题综合了解医学基础知识和临床知识，有助于学生获得完整的知识体系（符合医学的整体原则）；（2）学习是通过解决相关问题进行的，有利于知识的理解、记忆、再现和应用；（3）有利于提高医学生临床思维、分析和解决问题的能力；（4）在以问题为中心的教学过程中，培养学生查找自己所需资料，有助于发展学生自学能力和终身学习能力。
【参考文献】
1 易著文，王秀英.儿科学临床教学方法研究.北京：人民卫生出版社，2002，9：271-279.
2 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA,1992,268:2420-2425.
3 郗永安，邹萍.依托互联网实施循证医学教育.中国高等医学教育，2002，3：60-61.
4 李幼平，刘鸣.循证医学-21世纪的临床医学.实用医学杂志，2000，16（7）：517-520.
5 易著文，李志辉.循证医学及其临床应用.湖南医学，2001，18（1）：32-35.
作者单位： 430080 湖北武汉，武汉科技大学医学院儿科教研室
（编辑：黄鉴一）