小儿纵隔肿瘤手术麻醉体会

　　【摘要】  目的  探讨小儿纵隔肿瘤手术的麻醉处理体会。方法  选择2000年7月～2004年3月小儿纵隔肿瘤切除术8例，年龄21个月～8岁，平均（4.39±2.12）岁，体重10～41.5kg，平均（19.06±6.58）kg。右纵隔肿瘤2例，左纵隔肿瘤6例，其中1例小儿支气管囊肿严重压迫气管致呼吸衰竭。均采用气管内插管静吸复合麻醉。结果  8例纵隔肿瘤手术患儿均成活，无一例出现严重的麻醉并发症。结论  正确的术前评估和准备以及严密的术中监护和管理，才能保证纵隔肿瘤手术患儿的安全。

　　【关键词】  纵隔肿瘤；麻醉管理；小儿

　　Experiences of anesthesia in operation of paediatric mediastinum tumor

　　WANG Chun,JIN Quan-ying.Department of Anesthesiology,Shanghai Childrens Hospital,Shanghai 200040,China

　　【Abstract】  Objective  To discuss some anesthetic experiences in operation of paediatric mediastinum tumor.Methods  8 cases of operation of paediatric mediastinum tumor from July of 2000 to March of 2004 were selected,aged from 13 months to 8 years(4.39±2.12y),weighed from 10kg to 41.5kg(19.06±6.58kg).In these cases,there were two right mediastinum tumors,6 left mediastinum tumors.One of these cases was respiratory failure as the trachea oppressed heavily by the bronchial cyst.All were ansthetized with intravenous and inhalation combined anesthesia.Results  All paediatric patients survived without any severe anesthetic complication.Conclusion  Appropriate evaluation and preparation preoperation and strict supervision and right management during the operation is very important to ensure the safety of paediatric patients undergoing mediastinum tumor surgery.

　　【Key words】  mediastinum tumor;anesthesia management;paediatric

    收集我院2000年7月～2004年3月期间8例小儿纵隔肿瘤病例，本组8例患儿经手术切除后均成活。本文就手术中麻醉处理的方法、效果及体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择2000年7月～2004年3月共8例纵隔肿瘤手术患儿，年龄21个月～8岁，平均（4.39±2.12）岁；体重10～41.5kg，平均（19.06±6.58）kg，其中右纵隔肿瘤2例，左纵隔肿瘤6例。8例患儿因有不同程度的发热、咳嗽，气喘，气急，呼吸道分泌物增多，经X线、CT、MRI等明确诊断为纵隔肿瘤。术前ASA分级：7例为Ⅲ级，1例为Ⅳ级。术前患儿均有不同程度的呼吸道感染临床表现，5例伴有ST段、T波等心电图的改变。1例患儿因支气管巨大囊肿，严重压迫气管而导致哮喘持续状态，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭，已行气管插管数天。

　　1.2  麻醉方法和过程  术前45min麻醉前给药：10%苯巴比妥钠5mg/kg，阿托品0.01～0.02mg/kg肌肉注射。患儿入手术室后，即做心电图、血压、氧饱和度监测，常规做静脉穿刺置管开放2路静脉。8例患儿均采用气管内插管静吸复合麻醉。根据病人情况4例患儿选用氯胺酮2mg/kg，咪唑安定0.2mg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg诱导。4例患儿选用咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚2.0mg/kg、芬太尼4μg/kg加维库溴胺0.1mg/kg诱导下行气管内插管后接麻醉机Drager SA-2控制呼吸，术中均用异氟醚、笑气30%～50%，复合异丙酚2.0～5.0mg/（kg·h）静脉微泵持续注射，维库溴胺0.1mg/kg间断注射维持麻醉。进一步行petCO2，体温，尿量的监测，其中有1例巨大支气管囊肿伴呼吸衰竭患儿，术前行桡动脉穿刺置管，进行有创血压监测。开胸后，呼吸参数设定为：潮气量：10～12ml/kg、呼吸频率：22～30次/min、呼吸时间比1∶1.5～2，根据手术过程中患儿情况再调整参数。在麻醉过程中因手术操作挤压牵拉，导致petCO2发生明显变化，根据个体变化情况，不断调整通气参数，必要时进行手控呼吸。1例巨大支气管囊肿、呼吸衰竭的患儿在麻醉诱导前用地塞米松，术中用氢化可的松静脉滴注以抗感染、解痉、减轻肺泡水肿、增加肺弥散能力，改善通气。

　　2  结果

　　8例手术历时110～345min，平均（212.5±64.48）min，出血20～860ml，平均（257.5±298.75）ml。术中补液均使用晶体（乳酸钠林格液），胶体液（6%贺斯、血浆、少浆血），平衡液平均（540±132.5）ml，6%的贺斯250～500ml不等，术毕，6例患儿拔除气管内导管，2例患儿保留气管导管至重症病房进行严密监护，术后24h随访，8例手术均未发生麻醉并发症。

　　3  讨论

　　小儿纵隔肿瘤尤其是巨大的纵隔肿瘤，常可占部分或大部分胸腔，压迫周围组织和器官，尤其压迫气管、大血管，还可因肿瘤的侵蚀、破溃、外穿或继发感染产生复杂的并发症［1］，给麻醉增加了困难。一般此类患儿术前状况较差，都存在不同程度反复的呼吸道感染，加之肿瘤压迫，造成气道阻力的增加，临床表现为咳嗽、气喘、气急等症状。因此首先应充分估计到肿瘤伴有气管、支气管、肺、心脏及大血管的压迫造成的通气、循环等功能障碍，术前应详细了解受压的部位、程度、有无畸形或者移位，根据肿瘤位置，选择导管型号以及确定导管插入深度［2］。另外，肿瘤的长期压迫，可能穿破邻近的组织和器官，产生多种并发症，对合并有支气管瘘或肿瘤较易出血的患者，术前应明确诊断。

　　其次应加强术中监测和管理，尤其注意正确处理开胸对患儿的生理干扰。开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（IIPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。所以开胸后，对呼吸参数进行及时调节，与术者密切配合必要时在手术操作间隙实施手控呼吸或膨肺，以防V/Q严重失调及术后肺不张，但须注意膨肺时过度加压CO2排除过多造成的低CO2综合征及低血压。由于侧卧位开胸手术气管导管易移拉、扭折、脱出或被肺、支气管内分泌物堵塞，造成支气管阻塞或肺不张，引起气道不畅。为确保呼吸道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症，术中应密切注意气道压力、SpO2和petCO2的变化，及时肺部听诊［2］。本组病例中，1例患儿进胸至分离肿瘤时，PCO2从34mmHg逐渐上升至50mmHg左右，VT由100ml逐渐调整至130ml，随着肿瘤压迫的解除，petCO2渐恢复正常水平，通气量亦随之调整。另外由于麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步，此时气道内压增加影响肺通气与回心血量，应加深麻醉；及时应用支气管解痉药来针对因炎症或过敏性因素引起的气道阻力增加，必要时使用激素。
　　本组1例危重患儿围术期使用地塞米松静脉注射，氢化可的松静脉维持。关胸前证实萎陷肺泡充分膨胀，闭胸后胸腔引流接水封瓶，加压膨肺至胸腔内无气泡排出，水柱随呼吸而上下波动，恢复胸腔负压。

　　另外术中还应随时注意开胸手术引起的心排血量的减少，影响心肌血供以及操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严重情况，必要时行中心静脉穿刺插管监测CVP，及时寻找心律失常或低血压的原因，尽快纠正［3］。考虑到手术可能导致过多的失血失液，因此，术前要备足血量以及开放两路静脉，以便及时补充其丧失量，达到体液平衡，本组两例失血量达到850ml以上，故而输全血。

　　术后气管拔管要严格掌握拔管指征，因肿瘤长期压迫，可有气管软化及塌陷［4］，拔管必须待患儿完全清醒，通气量和血气基本正常，方可考虑拔管，危重者应带管送重症监护病房，以策安全。

　　【参考文献】

　　1  于频.系统解剖学,第4版.北京:人民卫生出版社,1996,145.

　　2  庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1210-1211.

　　3  余亚雄.小儿外科学,第3版.北京:人民卫生出版社,1995,89-92.

　　4  胥小玲.一例纵隔手术麻醉体会.中华医学实践杂志,2004,3(2):156.

　　作者单位： 200040 上海，上海市儿童医院麻醉科

　　(编辑：李建伟)