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【摘要】 目的 探讨超低出生体重儿的临床救治方法。方法 分析超低出生体重儿（ELBWI）的临床表现,并采取综合治疗措施：全部病例一入院即进入抢救单元（生命岛），特医特护,采用促进肺发育成熟,呼吸管理与氧疗,感染防治极为重要,营养支持包括经皮中心静脉置管（PICC）,微量喂养，尤其是当出现早产儿喂养不耐受时,应用生大黄粉治疗,取得了良好的临床疗效。而出院后的专人随访,对预后极为重要。结果 3例超低出生体重儿经过10～14周的治疗,2例救治成功,1例于生后103天体重达1400g时死于感染。结论 根据临床表现，协调采用多种救治措施，成功救治超低出生体重儿,其抢救治疗技术达到国内先进水平，为超低出生体重儿的救治积累了宝贵的经验。
【关键词】 超低出生体重儿；新生儿；救治
超低出生体重儿（ELBWI）通常指出生体重低于1000g的活产新生儿，多数为胎龄小于32周的极早产儿，其全身器官发育不完善,免疫功能低下，生活能力极弱,对外界环境适应能力差,易发生新生儿呼吸窘迫综合征、频发性呼吸暂停、吸入性肺炎、肺透明膜病、肺出血、败血症等疾病，病死率极高（过去国内为80%～90%，国外为70%左右）。近10多年来，随着围产医学的发展及NICU的建立，ELBWI的病死率已逐渐下降［1］。但成功救治胎龄28周以下、体重≤900g者报道不多。2000～2005年3月，我院收治ELBWI 3例，其中体重≤700g者2例，第1例抢救103天后死亡，第2、3例由于有了抢救ELBWI的系统化整体救治方案和经验，取得成功。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年以来我院共收治出生时体重≤700g患儿2例，体重分别为680g和625g，胎龄分别为24周和27周。另1例出生时体重为870g，胎龄为28周。
例1：男，孕24周顺产，双胎之小，因胎膜早破，早产30min入院，无宫内窘迫，羊水清，脐带40cm，胎盘重240g，娩出无窒息，阿氏评分1min 8分，5min 9分，10min 9分。出生体重675g。查体：T 35℃，R 28次/min，P 120次/min，WT 680g;神志清，反应差，未成熟儿外貌，皮肤嫩、发绀，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，心音有力、律齐、无杂音。腹软不胀，肝脾不大，肌张力低下，原始反射未引出，简易胎儿评估24周。最后诊断：超极低出生体重儿、肺透明膜病、高胆红素血症、动脉导管重新开放、呼吸机相关性肺炎、消化道出血、反复呼吸暂停、心力衰竭、贫血、胆汁淤积综合征、肝肾功能损害、低蛋白血症、支气管肺发育不良、感染败血症（绿脓杆菌）、脑积水。
例2：女，系孕5产1，孕27周，母亲产前有重度妊高征、肾病综合征、尿毒症，顺产，娩出后呼吸微弱，弹足底无反应，阿氏评分1min 5分，5min 8分，10min 8分，因复苏后呼吸不规则、气促转入新生儿科，体检呈极早产儿外貌，身长31cm，头围24cm，体重625g。反应低下，弹足底仅有肢体轻微活动，无哭声，呼吸节律不规则，见吸气三凹征，双眼裂未开，双肺呼吸音弱、无啰音，心脏检查未见异常，腹部检查未见异常。四肢肌张力低下，原始反射未引出。简易胎儿评估27周，最后诊断：超极低出生体重儿、肺透明膜病、新生儿贫血、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎、高血糖症、呼吸暂停。
例3：女,系孕2产1，孕28周,母前置胎盘,产前大出血（830ml）,胎儿宫内窘迫,足先露牵引产,娩出窒息,阿氏评分1min 4分，5min 9分，10min 9分，羊水清，出生体重为870g，因娩出窒息复苏后呻吟、口周紫绀入院，入院时体温35.1℃,脉搏140次/min,呼吸36次/min,身长31cm，头围24cm，体重870g,入院神志清，反应一般，早产儿外貌，皮肤嫩红，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，呼吸36次/min，不规则，发绀，双肺呼吸音弱，心率140次/min，律齐、有力、无杂音。腹平软不胀，肝脾未触及，未闻及肠鸣音，四肢肌张力低下，原始反射未引出，简易胎龄评估28周。最后诊断:超低出生体重儿、早产儿肺透明膜病、羊水吸入性肺炎、缺氧缺血性脑病，呼吸暂停，新生儿颜面软组织挫伤、呼吸机相关性肺炎、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、生理性黄疸、新生儿贫血、先天性心脏病：动静脉导管未闭、圆孔未闭。
1.2 治疗方法 3例体重＜870g,患儿均于入院（生后1h）给予气管内滴入固尔苏100mg/kg，并给予Babylog8000呼吸机治疗。住院期间曾出现呼吸暂停，黄疸，喂养不耐受，新生儿坏死性肠炎，贫血，多次并发感染败血症，给予保暖、维持内环境稳定和抗感染等综合治疗。并采取经皮中心静脉置管（PICC）、早产儿支持发育性护理，早产儿抚触，鼻饲大黄粉及按摩灌肠等多种治疗措施。仪器监护和专人特护相结合。入院后给予机械通气治疗全静脉营养及部分静脉营养，抗感染，维持内环境稳定，增强免疫功能，加强支持治疗及应用红细胞生成素预防贫血，微量推注泵喂奶等综合医疗护理措施。
2 结果
例1，体重680g孕24周极早产患儿经过103天的救治，患儿体重增长到1400g，后因并发感染控制无效而死亡。例2，孕27周出生体重625g患儿经过103天的精心治疗和护理，患儿体重增至2440g，吃奶70ml/次，脑CT、听力、眼底测定及其他神经系统检查均正常，生后1.1岁（纠正胎龄10个月）跟踪体格检查及智力检查发育同正常同龄儿。例3，孕28周出生体重为870g，患儿住院71天体重增至2360g，生后6个月（纠正胎龄3个月）跟踪体格检查及智力检查，发育同正常同龄儿。
3 讨论
成功救治超低出生体重儿国内报道不多，本2例抢救成功的关键措施如下。
3.1 促进肺发育成熟 本组患儿均为孕24～28周,胎龄＜32周,体内肺泡表面活性物质（PS）合成不足［2］,其母产前有各种危重症，产前用肾上腺皮质激素治疗,不仅促进胎肺成熟,加速PS生成,降低早产儿HMD的发生率与严重程度,而且还可减少支气管-肺发肓不良、颅内出血及坏死性小肠结肠炎的发病［3］。本组例2患儿由于产前使用地塞米松，生后及时给予气管内滴入固尔苏（PS）替代治疗，虽然其后给予了呼吸机（Babylog8000）治疗，但18h后顺利撤机。减轻了肺透明膜病的症状,缩短了呼吸机治疗时间，同时又避免了呼吸机相关肺损伤。而例1、例3由于产前均未用药，虽生后均使用了固尔苏替代治疗，但分别先后上机3次，后2次均为感染呼吸机相关肺炎，故提示产前应用肾上腺皮质激素治疗,可促进胎肺成熟,降低早产儿HMD的发生率与严重程度。
3.2 呼吸管理与氧疗 患儿入院后使头部轻度后仰、抬高肩部，保持呼吸道通畅，由于发生肺透明膜病，在用PS的同时，又给予气管插管，呼吸机通气（CPPV），以最低的参数维持血氧饱和度在90%左右。由于呼吸暂停监护仪的使用,在继发性呼吸暂停时能及时发现，对症处理。而且在治疗过程中给予早产儿发育支持性护理，婴儿抚触，对呼吸暂停的防治也可能有一定的作用。严格掌握用氧指征使得该患儿未发生慢性肺病及早产儿视网膜病。
3.3 营养支持
3.3.1 静脉营养 由于早期热量不足，需要长期静脉补液，而外周静脉穿刺困难，易发生感染,采用经皮中心静脉置管，既保证了静脉通路畅通,又保证了肠外静脉营养。
3.3.2 微量喂养 早产儿尤其极低出生体重儿,由于相对胃肠功能发育不成熟,易发生胃潴留、呕吐、胃食管反流、腹胀等喂养不耐受，因此应促进早产儿胃肠功能发育，保证早产儿营养，将提高早产儿成活率。而早期微量喂养能促进胃肠发育和营养的吸收，减少喂养相关并发症的发生［4］。本组患儿均采取了胃肠（鼻饲）微量喂养法，由0.5ml/（kg·次）开始,每天增加0.5ml/kg,由稀释1∶1早产奶过渡到全早产儿配方奶,同时给予奶时非营养性吸吮。
3.3.3 喂养不耐受的治疗 近年来,应用大黄治疗新生儿胃肠功能障碍研究已取得一定的成果，生大黄粉具有消炎、利胆、抗凝、止血功效，可使胃肠道平滑肌活动明显增强，使血浆胃动素水平上升。而当患儿因体重低，胃肠功能极不成熟，早期出现坏死性小肠结肠炎，开奶后的喂养不耐受［5］等疾病时，例2、例3患儿我们采取了在禁食及综合治疗的基础上，给予鼻饲大黄粉100mg/kg，每日2～3次，例3使用剂量达到200mg/kg，疗程7～10天，疗效满意。对于胎便排出延迟，采用腹部按摩刺激肛门排便或按摩灌肠，促进肠道蠕动。
3.4 感染防治 以预防为主，严格无菌操作，接触患儿前洗手，用消毒液擦手，所有接触物品、器械均经消毒处理，指定专职医护人员，固定专用听诊器，其次合理应用抗生素，发现有感染指征应及时应用抗生素，以避免严重感染的发生。本组患儿均出现过坏死性小肠结肠炎、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎，在治疗过程中有样必采,及时地进行痰、血培养,根据药敏结果调整抗生素,严格掌握二联抗生素的使用指征，一般不超过2周，以防引起二重感染［6］。
3.5 护理要点 患儿入院后立即进入NICU抢救单元（生命岛），在现代化监护仪的基础上，保证工作人员持续床边监护，采用仪器和专人特护相结合，着重于做好各种预防措施，早产儿发育支持护理，给早产儿一个模拟宫内的环境，避免过多的干预。
3.5.1 保暖 置双层温箱内保暖，箱温34℃～35℃，保持体温36℃～37℃。称体重、X线摄片等出箱操作时，应准备辐射台给予保温。
3.5.2 湿度 温箱湿度不能达到要求，采用更换温箱槽水4次/d，重点采取箱内超声波雾化q 6h，以保持湿度，生后第1～10天，湿度为80%～90%；第11～20天，湿度为70%～83%；第21天后60%～70%。
3.5.3 减少噪声和光线的刺激 用布罩盖温箱，形成昼夜节律，减少NICU室内灯光刺激，保护患儿视网膜，保证深睡期时间。制定24h、周工作计划，合理集中各项操作，避免长时间的打扰；在治疗前轻柔唤醒或触摸患儿，使其有所准备，避免对患儿过度刺激。
3.5.4 生后第12天开始婴儿抚触，语言交流 在治疗前轻柔唤醒患儿，并告诉其护士将为其做操作，并轻微地触摸患儿头背部皮肤，安抚患儿。34周后进行被动的抚触，每日2次，每次15～20min，同时进行语言交流。
3.6 组织与管理 患儿入院后立即组织抢救护理小组,专医专护,每周进行1次阶段评估,并制定下周的治疗和护理计划,做到措施落实、预防到位,避免了严重并发症的发生。
4 出院随访
专人随访,每2周进行1次高危儿评估、眼底检查、听力筛查，并进行早教训练。例2生后1.1岁（纠正胎龄10个月）跟踪体格检查及智力检查发育同正常同龄儿。例3孕28周出生体重为870g，患儿住院71天体重增至2360g，生后6个月（纠正胎龄3.5个月）体格、精神运动发育符合正常标准范围，提示近期发育状况良好。
【参考文献】
1 Lemons JA, Baner CR, Oh W, et al. Very low birthweight outcome of the National Institute of Child Health and human development neonatal research network. Pediatics，2001,107:E1.
2 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社,1999,231.
3 万伟琳，王丹华，赵时敏,等.产前应用肾上腺皮质激素对早产儿肺透明膜病的预防作用.中华儿科杂志,2000,3（3）:137-139.
4 刘克苗.早期微量喂养对早产儿胃肠发育的影响.实用儿科临床杂志,2003,16（10）:806-807.
5 王丹华,丁国芳，董梅，等.极低出生体重儿前后五年救治情况比较.新生儿科杂志，2002，17（6）:241-249.
6 Greer FR. Feeding the pre mature infant in the 20th century. J Nutr,2001,131:426-430.
作者单位： 528403 广东中山，中山市博爱医院新生儿科
（编辑：江 宇）