儿童血管迷走性晕厥QT间期离散度及心率变异性分析

    【摘要】  目的  探讨儿童血管迷走性晕厥（VVS）QT间期离散度（QTd）及心率变异性（HRV）的变化。方法  采用日本光电9320K 12导联同步心电图机及DeMar-K100动态心电图仪对52例VVS患儿及30例健康儿童的QTd及HRV进行测量。结果  VVS患儿QTd、校正QT间期离散度和最长QT间期较对照组显著增大，差异具有显著性；直立倾斜试验（HUTT）阳性组和阴性组间QTd值比较差异无显著性。SDNN、SDANN及RMSSD病例组较对照组减小，且病例组SDNN、RMSSD与对照组相比差异有显著性；HUTT阳性组和阴性组间HRV差异无显著性。结论  VVS的发病机制与交感神经和副交感神经调节存在障碍有关。HUTT作为诊断VVS的金标准，其阴性者不能除外VVS。QTd、HRV对于VVS患儿发生心肌缺血、心律失常等心血管事件具有一定的预测价值。

    【关键词】  血管迷走性晕厥；QT间期离散度；心率变异性

       Analyses of QT interval dispersion and heart rate variability in children with vasovagal syncope

    XU Jing,XIAO Qunwen,LI Qi,et al.The First Affiliated Hospital,Kunming Medical College,Kunming 650032,China

    【Abstract】  Objective  To probe into the change of QT interval dispersion（QTd）and heart rate variability（HRV）in children with vasovagal syncope（VVS）.Methods  9320K 12 leads synchronous electrocardiograph and DeMar-K100 dynamic electrocardiograph,made in Japan,were used to measure the QTd and HRV in 52 children with vasovagal syncope and in 30 healthy children.Results  Compared with the control group,QTd,QTcd（corrected QT dispersion ）and QTmax increased in children with VVS，and the differences were significant.There were no significances in QTd between the results of HUTT（headup tilt testing）.SDNN,SDANN and RMDNN decreased in research group,compared with the control,and the differences of SDNN and RMDNN were significant.There were no significance in HRV between the results of HUTT.Conclusion  The nosogenesis of VVS related with the accommodation of disturbance of sympathetic nerve and parasympathetic nerve.HUTT was the gold standard for diagnosis of VVS,but the negative of HUTT couldn’t refuse VVS.QTd,HRV may be helpful to anticipate the occurrence of myocardial ischemia and cardiac arrhythmia etc.

    【Key words】  vasovagal syncope；QT interval dispersion；heart rate variability

    血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是儿童的常见病，约占所有晕厥儿童的80％，且其发病率呈上升趋势［1，2］。近年来有学者认为VVS是由心脏自主神经平衡失调引起［3］。本文观察了VVS患儿QT间期离散度（QT interval dispersion，QTd）和心率变异性（heart rate variability，HRV）的变化，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  病例选择：研究组52例，来源于2001年9月～2005年7月我院儿科门诊及住院的晕厥患儿，男18例，女34例，年龄8～14岁，平均（10.98±1.87）岁；均符合VVS的诊断标准［3］；所有患儿均经心电图、心脏彩超、脑电图、头部CT及血液生化等检查，除外引起晕厥的器质性疾病。对照组30例，为同期就诊的健康体检儿童，男12例，女18例，年龄7～14岁，平均（11.16±2.31）岁，无晕厥史、癫痫病史及相关家族史。

    1.2  方法

    1.2.1  QTd测定  检查前3天停用一切心血管活性药物和影响自主神经功能的药物。患儿安静仰卧，采用日本光电9320K 12导联同步心电图机，纸速50mm/s，由专业心电人员进行测量。QT间期测量从QRS波起点至T波终点，每个导联测3个QT间期，取平均值，至少测9个导联；校正QT间期（QTc）=QT×（R-R）-1/2（Bazell公式）；QTd为不同导联最长的QT间期（QTmax）和最短的QT间期（QTmin）之差，即QTd=QTmax-QTmin；校正QTc离散度（QTcd）=（QTmax-QTmin）×（R-R）-1/2，同时测心率（HR）。

    1.2.2  HRV测定  采用DeMar-K100动态心电图仪，测定24h动态心电图，通过HRV自动分析得出时域值24h R-R间期标准差（SDNN），R-R间期平均值的标准差（SDANN）和相邻正常R-R间期差值的均方根值（RMSSD）。正常参考值［4］SDNN（ms）为（141±39）ms，＜100ms为中度降低，＜50ms为明显降低；SDANN（ms）为（127±35）ms；RMSSD为（27±12）ms。

    1.2.3  统计学方法  全部数据采用SPSS 11．0软件分析，统计每个测量参数用均值±标准差（x±s），组间均数比较采用t检验。

    2  结果

    2.1  直立倾斜试验结果分析  直立倾斜试验（HUTT）研究组中有23例患儿在我院或外院进行HUTT，包括基础试验及药物激发试验，阳性率52.17％（12/23），其心率变异状况见表1。HUTT阳性组患儿与阴性组患儿间HRV比较差异无显著性。  表1  HUTT阳性组与阴性组HRV分析  

    2.2  VVS组与对照组QTd比较  研究组QTmax、QTd、QTcd较对照组延长，差异有显著性；心率、QTmin两者差异无显著性。HUTT阳性组患儿的QTd（61.37±12.22）ms和HUTT阴性组患儿的QTd（60.92±13.85）ms组间比较差异无显著性，见表2。   表2  儿童血管迷走性晕厥QTd变化  

    2.3  研究组及对照组HRV检测结果  VVS组SDNN、RMSSD较对照组减少，差异具有显著性（P＜0.05），SDANN两者差异无显著性（P＞0.05），见表3。 表3  VVS组及对照组HBV时域分析结果  

    3  讨论

    晕厥是一种以突发性、短暂性、一过性的意识丧失和昏倒为主要症状的疾病。VVS属反射性晕厥，又称神经介导性晕厥［5］，由多种因素触发刺激作用于大脑皮层，影响下视丘，通过迷走神经反射引起周围血管阻力下降，血管扩张。若迷走神经活动增强，可导致明显心动过缓时心排血量减少、动脉血压降低、脑灌注减少［6］。关于VVS的发病机制，多家文献报道均认为与交感神经和副交感神经调节存在障碍有关。人体由卧位突然变为立位时部分血液淤积在下肢静脉和腹腔中，导致回心血量减少，心室充盈压下降，从而激发了BezoldJarish反射，导致心脏抑制，血压下降，脑血流减少而发生晕厥［7］。正常人可通过自主神经功能调节，即交感神经张力增加、副交感神经张力减弱来增加回心血量及心排出量，以保证血流动力学的相对稳定。VVS患者由于存在自主神经功能障碍，当其呈头抬高位倾斜时，交感儿茶酚胺系统兴奋，心室强烈收缩并激活心室后下壁的C纤维，使得颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器发放到血管运动中枢的抑制性冲动增多，反射性地使交感神经兴奋性减弱，迷走活性增强，导致血压下降及心率减慢，重者发生晕厥。

    目前，反映人心脏自主神经功能的方法主要有HUTT、QTd及HRV，HUTT是目前公认的诊断VVS最有效的方法和准金标准［8］，但迄今为止，各家报道的方法尚未统一。VVS患者HUTT的阳性率仅为50％～70％，即HUTT阴性者不能除外VVS（且在临床工作中部分年龄较小的患儿不能配合），故临床诊断主要依靠症状和体征。尽管VVS是一种良性疾病,很少危及生命，但反复发作可使患儿的生活质量明显下降，因此对于VVS患儿来说，问题的关键不在于其HUTT是否阳性，而在于对VVS发作时的伴发症状或并发症的预测和防治。QTd和HRV是除HUTT外反映心脏自主神经功能较好的指标。QTd是体表心电图各导联间的QT间期的变异程度，代表心室肌复极不同步性和电不稳定性，是反映心室肌复极差异性的电活动标志，对预测发生恶性心律失常有重要意义。由于其为非创伤性检查，且简便易行，已广泛应用于临床。VVS患儿交感神经兴奋，而QTd特别是T波形态与交感功能有关，交感神经兴奋时顶点后移，QTd延长。另外此类患儿存在心脏交感神经支配不平衡，左侧的心脏交感神经冲动强，右侧弱，致心脏复极离散度增加，而导致QTd增大［9］。本项研究显示，VVS组的QTmax、QTd、QTcd较对照组延长，有统计学意义。而HUTT组QTd虽也有延长，但与HUTT阳性组比较差异无显著性。因此，笔者认为，对于QTd延长的VVS患者，无论其HUTT是否阳性，均应警惕恶性室性心律失常的发生，另外，有文献报道［10］显示，应用β受体阻滞剂治疗VVS可使自觉症状减轻，HUTT阳性转阴，阳性率下降。故可利用QTd的变化来推测病情变化及监测临床治疗效果。

    HRV对于判断自主神经活动在正常人和心血管疾病及非心血管疾病是一项非常有价值的手段。本文采用了长程时域法做HRV分析。一般认为SDNN、SDANN可用来衡量整个植物神经系统对心率的调控作用，RMSSD是反映迷走神经对心率调控作用大小的指标。当迷走神经张力大时，NN间期（窦性心搏R-R间期）差值直方图低而宽，SDNN、RMSSD也大，当迷走神经张力低时，SDNN、RMSSD减小，HRV也减小。有研究［11］认为，心肌缺血发作前HRV就有显著下降且伴有心率加快，故HRV的变化不是缺血的结果，也不是交感神经兴奋的结果，而是迷走神经受抑制的结果。应用β受体阻滞剂可增加HRV，降低心血管事件的发生率。本组数据显示VVS组SDNN、RMSSD均较对照组明显降低，说明VVS患儿存在自主神经调节功能障碍，而心律失常的发生均直接或间接地受自主神经影响。因此，对于HRV减小的VVS患儿来说，应密切注意其发生心肌缺血、心律失常等心血管事件。

    目前HUTT为儿童VVS提供了直接的诊断依据与接近金标准的准金标准，应用广泛，试验结果对疾病的治疗提供了指导，但HUTT对于VVS患儿的预后无预测价值［12，13］，晕厥的复发与否以及复发的频率和HUTT的结果无关联，而与患儿既往晕厥发作次数呈正相关。本文显示QTd、HRV在VVS患儿中均有改变，对于VVS患儿发生心肌缺血、心律失常等心血管事件具有一定的预测价值，且QTd和HRV具有非创伤性、简便易行、重复性好等优点，能否以此作为VVS患儿指导治疗及观察预后的指标有待进一步随访及大样本的研究。

    另外，本结果HUTT阳性组和阴性组QTd及HRV值的改变无明显差异，考虑可能与病例数太少有关。关于HUTT、QTd及HRV在VVS发病中的相互关系有待进一步探讨。

    【参考文献】

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    7  杜军保，张清友.小儿血管迷走性晕厥的临床表现及诊断.中国实用儿科杂志，2004，19（11）：646.

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    11  黄永麟，方正华，孙瑞龙.中华医学会心电生理和起搏分会第二届心电图学学术会议简介.心脏起搏与心电生理杂志，1998，12（1）：54.

    12  Kouakam C, Vaksmann G, Pachy E, et al. Longterm followup of children and adolescents with syncope; predictor of syncope recurrence. Eur Heart J，2001，22（17）：1618-1625.

    13  Diaz JF, Tercedor L, Moreno E, et al. Vasovagal syncope in pediatric  patients: a mediumterm followup analysis. Rev Esp Cardiol，2002，55（5）：487-492.

        作者单位： 650032 云南昆明，昆明医学院第一附属医院儿科