首次使用肺表面活性物质抢救新生儿呼吸窘迫综合征成功2例临床分析

     首次使用肺表面活性物质抢救新生儿呼吸窘迫综合征成功2例临床分析 (pdf)

     ［摘要］  目的  为提高基层单位新生儿呼吸窘迫综合征抢救成功率，降低死亡率，探讨应用肺表面活性物质（PS）联合连续正压通气（CPAP）及常规抢救措施的疗效。方法  将临床第1例早产双胎极低体重儿（1470g）出现呼吸窘迫综合征（RDS），第2例新生儿窒息并吸肺继发RDS的抢救过程为观察对象。结果  均应用固尔苏（PS）100 mg/kg气管内给药，并气囊通气10～15次/s，25～30 mmH2O，早产儿隔6 h再次相同给药1次，2例均使用CPAP连续吸氧，随即病情逐渐好转、痊愈后连续随访3个月无任何后遗症征象。结论  提示PS应用于RDS患儿疗效显著，并提示PS+CPAP在基层单位是可行的。

    ［关键词］  肺表面活性物质；新生儿；呼吸窘迫综合征

      外源性肺表面活性物质（PS）治疗新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）在国外已较普遍，但国内发达地区在呼吸机的使用下使用PS，尚未广泛应用，尤其关系国计民生的出生婴儿死亡率最高的青藏高原地区尚未开展研究，我们成功应用PS抢救2例RDS，现总结报告如下。

    1  临床资料

    例1：早产龙凤胎，男，1470 g，胎龄31周，产下全身发绀，无呼吸，全身肌张力呈松弛状态，经正规抢救气囊通气15次后才建立呼吸，于2006年1月21日入新生儿病房，但心率仍缓慢，呼吸急促，呻吟状，常规抢救病情有所好转，但入院79h起反应差，CPAP下仍出现进行性呼吸困难，R 80次/min，体温35.5℃，心率120次/min，呻吟状，指甲及口唇面部发绀不能好转，毛细血管充盈时间小于3 s，连续监测血氧饱和度从90%降至80%，双肺呼吸音粗，闻及少许啰音，心音有力、律齐，未闻及杂音，肝脾未扪及肿大，左睾丸未降，原始反射未引出，出院查血WBC 9.7×109/L，PLT 286×109/L，RBC 5.56×1012/L，Hb 215 g/L，HCT 0.63，L 0.35，N 0.6，BT 30 s，CT 1 min。于出生后79 h抢救组各司其职，先备好抢救车、新生儿抢救台、复苏箱，备好抢救药品下行气管插管术，先清理呼吸道，立即从气管内给药PS（固尔苏）100 mg/kg，并立即用气囊通气10～15次/s的速度，术中患儿出现心跳，呼吸停止一次，立即静脉通道注1∶10000肾上腺素0.6 ml，加强气囊通气，压力25～30 mmH2O，即可复苏成功，并连续监测生命体征及血氧饱和度，持续正压通气（CPAP）给氧，该患儿呻吟，缺氧征改善不理想，又于术后6 h抢救组再次以同上方案给PS一次，缺氧征逐渐好转，第二次术后6 h血氧饱和度升至90%。患儿系极低体重儿，一直给予递增性静脉高营养，鼻饲母乳递增，CPAP连续正压吸氧×20天，抗炎保护心肾脑功能，暖箱复温等综合抢救措施，住院51天后，体重升至1950 g，能自主吸吮，能适应外界环境，原始反射均恢复，四肢活动自如，痊愈出院，随访3个月无任何后遗症。眼科会诊，眼底阴性。

    例2：男，足月剖宫产，产下哭声弱，全身发绀，不能经产科吸氧好转而入新生儿病房，当时患儿胎龄40周。体重2250 g，体温不升，心率96次/min，呼吸48次/min，发育营养良好，哭声低，呻吟状，面色发青，指（趾）端发绀，毛细血管充盈时间小于3 s，双肺闻及少许啰音，心音略低，未闻及杂音，肝脾未扪及肿大，四肢外生殖器阴性，血WBC 8.8×109/L，L 0.33，N 0.67，RBC 5.0×1012/L，Hb 206 g/L，PLT 201×109/L，BT 30 s，CT 30 s，BG（B）型，X线拍片右下纹理略增强，心影正常，头颅CT示双侧额叶及枕叶可见不规则片状低密度影，各脑室池未见异常，血ALT 14 u/L，TP 81.2 g/L，ALB 29.9 g/L，GLO 51.39 g/L，A/G 0.5，TBIL 369.8 μmol/L，DBIL 21.7 μmol/L，CRP 40.4 mg/L，HbsAg阴性，经入新生儿室CPAP，抗炎，脱水剂，q8h光疗改善脑细胞代谢用胞二磷胆碱0.25 g，大剂量鲁米那、氨茶碱饱和量等综合治疗，病情仍在进展，进行性呼吸困难缺氧征不能改善，连续监测血氧饱和度进行性下降，呈呻吟状，一般情况极差，于入院42 h在抢救组严密分工，周密布置下行气管插管术，并气管内注PS 100 mg/kg并立即气囊通气10～15次/s，压力在25～30 mmH2O，手术经过顺利，继接CPAP纯氧连续吸入病情逐渐改善，手术后12 h出现呼吸暂停全身发绀，心率80次/min立即行复苏术，心外按压，气囊通气15次/s，肤色转红，心率140次/min，之后病情恢复顺利，住院治疗19天痊愈出院，出院时患儿生命体征完全正常，原始反射均引出，自主吸吮，四肢活动自如，血氧饱和度大于95%，经随访3个月未留任何后遗症，眼科会诊眼底正常。

    2  结果

    据国外文献资料提示，丹麦和瑞典儿科多中心经RDS应用PS+CPAP结果显示，能显著减少呼吸机的应用，对中、重度RDS显效，这就为我们基层RDS急救应用PS+CPAP提供了理论依据。本次观察成功经验总结如下：（1）新生儿尤其是早产儿易出现RDS的病理基础上，临床出现顽固呼吸窘迫，缺氧征进行性加剧，经皮血氧饱和度进行性明显降低者应积极使用PS。（2）组织一支强有力的医护抢救班子，各司其职。各项准备工作应到位，如复苏器械、急救药品配备好，以防随时急救急需。（3）PS宜早期足量给予，间隔宜6 h后依据以上征象改善决定重复给药，以加强疗效。国内外多用1～2次，有的使用过4次［1］。（4）PS使用中可出现呼吸暂停［2］，应随时急救，尤其气囊通气，1∶10000肾上腺素随时能使用。注PS后，气囊通气10～15次/min，25～30 mmH2O压力能使PS均匀分布于双肺。

    3  讨论

    新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）有广义和狭义之分，前者指凡出现呼吸窘迫症状，不论病因，都可以此命名，后者指因缺乏肺表面活性物质引起的呼吸窘迫综合征（RDS），本文第1例符合后一种RDS，第2例符合前一种诊断标准，具有代表性［3］。

    新生儿尤其是小于1000 g早产儿RDS目前美国发病率为40%～50%，我国小于1500 g者为多，尤其是小于32周发病率为1%，较欧美国家低，但继发性RDS不在此统计之内。PS目前分3类：（1）羊水PS已不再使用。（2）动物源性PS主要为牛和猪的提取物，均含40%～50%的二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）。（3）人工合成的PS制剂，较动物源性PS起效慢。以上3种均限于临床诊断为新生儿RDS患儿，无出生体重和胎龄上的绝对限制，在体内PS起到以下作用：①降低肺表面张力；PS在肺泡液层表面（气液界面）展开形成单分子表面膜，使液体平衡表面张力降至25 mN/m（毫牛顿/米，生理盐水为70 mN/m）。②促进液体吸收，足月胎儿娩出时，气道和肺泡腔内液体的每千克（下同）20 ml内含PS约每千克20 mg（总磷脂）。随自主呼吸运动，肺泡扩张，Ⅱ型细胞受机械牵张和交感兴奋刺激，大量合成分泌PS，使肺泡液内保持高PS浓度（实验研究提示可达2～3 mg/ml磷脂水平以上）。生活24 h肺内PS总量可达80～100 mg/kg相应的肺液逐步吸收，肺泡广泛充气，形成功能余气可达每千克体重20 ml左右。③保持小气道开放和大气道黏膜的黏液-纤毛系统功能，PS不仅可以使肺泡保持扩张，同时亦沿气道向心流动，可以降低小气道黏膜表面张力，使之易于扩张开放，同时保护小气道黏膜完整，使之不受气压伤损害。④局部免疫防疫作用：实验表明PS可以抑制细菌在肺内繁殖，或使病毒凝集，活化肺泡巨噬细胞将病原体吞噬清除。这一作用主要表现为SPA对细菌体表面多糖和病毒表面蛋白的结合作用，以及SPA活化肺巨噬细胞，并通过受体作用与肺泡巨噬细胞结合。此外SP-A和SP-D亦参与对炎性细胞因子的调控。应用PS抢救新生儿RDS能显著降低新生儿RDS死亡率（20%～30%）［4］建议有条件的基层单位应积极推广应用。

    通过本次观察发现，新生儿尤其早产儿出现RDS使用PS指征宜放宽，并以临床严密观察和连续监测血氧饱和度为依据是行之有效的方法，并可极大地避免呼吸机所带来的一系列并发症的出现［5］，如早产儿视网膜病（ROP）、支气管发育不良（BPD）（发生率50%～60%）、脱氮性肺不张（DAA）。

    在新生儿尤其早产儿应用PS时有时可出现呼吸暂停［6］，故建议做好新生儿抢救准备工作，并组成一支强有力的救护组是必要的。

    ［参考文献］

    1  张琪.新疗法联合应用治疗新生儿呼吸衰竭.中华儿科杂志，2003，8：630-632.

    2  陈超.肺表面活性物质的开发及临床应用.世界临床药物（医药专论），2003，24：407-412.

    3  金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，350-356.

    4  陈超.新生儿疾病的诊治进展.实用中华儿科杂志，2002，11：643.

    5  杜立中.我国新生儿医学的现状与展望.中华儿科杂志，2006，3：161-163.

    6  陈树宝.儿科学新理论新技术.上海：上海科技出版社，1996，54-60.

    作者单位： 850000 西藏拉萨，拉萨市人民医院小儿科

　　（编辑：宋  青）