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哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，在儿科呼吸道疾病中占有重要地位。近年来，儿童哮喘的患病率及死亡率均有上升趋势。由于对儿童哮喘的诊断常常漏诊、误诊，造成不规范、反复滥用抗生素；某些基层医疗机构在哮喘的治疗上仍停留在静点茶碱和（或）口服激素全身用药的阶段，而对于哮喘病的治疗应以吸入方法为首选、吸入糖皮质激素（ICS）是预防哮喘病发作的基本措施等新理念尚未完全接受。笔者总结多年来的临床体会，对儿童哮喘诊治中存在的一些问题进行分析、探讨。
1婴幼儿喘鸣和哮喘间的关系
婴幼儿哮喘会在刚出生前几个月内即发生（伴喘息的下呼吸道疾病，第一个发生高峰在生后2～4月龄）。现认为，儿童哮喘发病因素除了与特异性素质、遗传因素密切相关外，还与感染因素有关。在感染因素中与哮喘发病确切相关的是呼吸道病毒和支原体感染。这种关系在婴幼儿哮喘比在成人哮喘更为明确、更为重要。有报道，在成人哮喘中，发病系病毒引起的仅占3%左右，而在婴幼儿哮喘则高达90%左右。引起呼吸道感染的病毒很多，其中与哮喘关系最为密切的是鼻病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）和副流感病毒。其中，呼吸道合胞病毒（RSV）是生后第1年患儿感染的主要病原，在2岁以下的感染性哮喘中约占44%。由于婴儿年龄较小，呼吸系统防御功能不完善、呼吸道免疫功能尚未成熟等致喘因素的特殊性，造成喘鸣的原因较复杂，故婴幼儿哮喘在发作诱因、频度、轻重程度上均不同于年长儿。要在1岁以内做出婴幼儿哮喘的确切诊断，往往较为困难。随着年龄的增长，肺的生长发育及免疫功能逐渐成熟，大部分婴幼儿哮喘逐渐得到缓解，只有存在特应性体质（atopy）或其他因素者，而又未给予适当干预治疗的患儿才易发展成儿童哮喘。第一年发生喘鸣并不与以后还继续有喘鸣及哮喘严重度和预后完全相关。喘鸣反复发作与接触变应原有关。婴幼儿喘鸣有两种转归：(1)无特应性体质及特应性家族史，由于急性呼吸道病毒感染而反复发生喘鸣的婴幼儿，喘鸣通常在学龄前消失；(2)其他具有特应性体质（如湿疹）的婴幼儿喘鸣，可持续存在于整个儿童期并进入成年期。所以，要正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘间的关系。一些婴幼儿表现为反复或持续性咳嗽，或在呼吸道病毒感染时伴有喘鸣，常被误诊为毛细支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎，常规使用抗生素或镇咳药物治疗无效，延误了给予抗哮喘药物治疗的时机，导致气道炎症长期得不到有效控制，最终使哮喘病情恶化、死亡率增加。
2病毒感染、过敏性疾病与儿童哮喘的关系
21呼吸道病毒感染是导致儿童哮喘急性发作的重要诱发因素因感染引起小儿哮喘加重的可高达约80%左右，且以鼻病毒、腺病毒和支原体较为常见。有报道，80%～85%学龄儿童的哮喘急性发作可以检测出病毒，有50%是鼻病毒感染。在3岁左右的哮喘患儿中，约20%患儿在婴儿期曾患过呼吸道合胞病毒（RSV）感染的毛细支气管炎。呼吸道病毒不仅是一个感染的病原体，其本身就是一种变应原，它可增加IgE介导的组胺释放量而参与气道变应性炎症反应。
22过敏性疾病与儿童哮喘间亦有密切的联系临床上常常见到一些哮喘患儿已进行了正规化的激素吸入治疗，但哮喘仍控制不理想。对于这样的患儿不能一味增加激素的吸入剂量，而要高度重视是否合并有过敏性鼻炎的可能。过敏性鼻炎与哮喘均是以嗜酸细胞为主的慢性炎症性疾病［1］，其发生率与哮喘的发生率呈正相关。有报道约75%的过敏性哮喘患儿存在过敏性鼻炎，而有40%～50%的过敏性鼻炎患儿合并哮喘。所以，有学者提出哮喘和鼻炎是“一个呼吸道，一种疾病”的概念，要真正很好地控制哮喘，就必须同时治疗过敏性鼻炎。由于我国目前过敏性鼻炎由耳鼻喉科医师诊治，而哮喘病则由内科医师诊治，这种人为的划分，导致过敏性鼻炎和哮喘病不能同时得到有效治疗。应将过敏性鼻炎看成是一种全身性疾病，治疗方案要以全身治疗为主（免疫治疗和抗过敏治疗）、局部抗炎治疗为辅，控制鼻部炎症向下呼吸道发展，达到预防哮喘病的目的。
3哮喘防治中的误区及存在问题
目前，我国哮喘防治现状与全球哮喘防治的创议（GINA）方案中所倡导的哮喘需进行长期管理相去甚远。在相当一部分患儿、家长甚至临床医生中普遍存在一种错误倾向，即哮喘只是在出现临床症状时才需治疗，而不重视平时的防治。这些患儿及家长对吸入糖皮质激素（ICS）是治疗哮喘的基本方法、其可使哮喘得到长期有效控制知之甚少，不了解吸入糖皮质激素的优点，担心其副作用，所以，对吸入糖皮质激素持怀疑态度。事实上，吸入型糖皮质激素，其结构已经过改造，局部抗炎能力有了很大提高，而全身生物利用度降低，减少了经肝首过代谢后的入血量；而且，因用药途径的不同而极大地减少了所需糖皮质激素的用量，明显减少了全身副作用。由于预防性治疗很少被患儿及家长使用，甚至根本不被其接受，造成部分患儿的哮喘病在短期内反复发作，导致病情恶化；反之，及早干预、及早吸入糖皮质激素（ICS）等抗炎药物，可能完全改变哮喘患儿的预后［2］。儿童时期哮喘症状越重，预后越差。哮喘是非特异性的变态反应，其炎症的启动细胞是肥大细胞，以嗜酸粒细胞、T淋巴细胞浸润为主，抗生素对抗不了这种炎症，应使用皮质激素、色甘酸钠、白三烯调节剂、茶碱等针对抗炎症反应的药物来治疗。据调查，1990年应用抗生素治疗儿童哮喘的比例占9374%，而2000年再次调查，用抗生素治疗儿童哮喘的比例非但没下降反有上升，高达9714%，儿童哮喘如何正确使用抗炎药物的问题仍很突出。目前，由于许多临床医生对GINA方案了解不够（如分级，按GINA要求应该根据日间症状、夜间症状及肺功能来判断），亦很少使用峰流速仪来测量患儿的肺功能，只注重患儿及家长的叙述，很少利用客观指标来综合判断，致使在定级、疗效的判断、能否减量等问题上带有一定的主观片面性。需要注意，开始使用糖皮质激素（ICS）时，要大剂量，通常治疗3个月后，病情稳定方可开始减量。而对于治疗后病情尚不能有效控制的患儿，需要升级治疗，即加大糖皮质激素（ICS）的剂量。有研究证实，相近剂量水平的ICS疗效无明显差异，因此，通常应加倍增加剂量，但对于已吸入大剂量激素的患儿，剂量加倍可能带来明显的全身和局部不良反应。另外，尚应注意，哮喘吸入疗法的关键在于药物应通过吸入到达肺内，吸药方法的正确与否直接影响到临床疗效。所以，一定要教会患儿掌握吸入方法。另外，应注意患儿的依从性，患儿对医嘱的依从程度直接影响到临床疗效，如临床治疗过程中常遇到的自行停药、不规律用药和用量不足问题。进行吸入治疗时一定要向患儿及家长解释清楚吸入治疗的优点、疗效优势及存在的不良反应。特别是对较长时间吸入糖皮质激素的患儿，可出现口咽部真菌感染，声音嘶哑，所以，吸药后应及时漱口，减少药物在口咽部的沉淀；对吸入方法掌握不好及吸药时咳嗽反射明显的患儿，可加用储雾罐解决。吸入药物的用量应根据病情及疗效进行阶梯式调整治疗。随着病情的控制，逐渐减量至能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量。
［参考文献］
1李昌崇,张维溪.儿童哮喘诊断治疗中存在问题探讨.临床儿科杂志，2005，23（1）：15-17.
2陈育智.儿童支气管哮喘的诊断及治疗.北京：人民卫生出版社，2004，142-149.
作者单位： 1 300162 天津，武警医学院附属医院儿科
2 300162 天津，天津武警总队医院
(编辑：乔雨)