点击显示 收起
1 病历摘要
患儿，男，8个月，因发热、腹泻20天入院。20天前开始无诱因发热，体温37 ℃～39.7 ℃，伴腹泻，6～7次/d，为水样便，余无异常。曾于当地医院抗炎补液治疗，效果欠佳。既往史、个人史无异常。患儿两兄皆于1岁内死亡，病因不明。其父母非近亲婚配。体格检查：体温38.5 ℃，一般情况差，面色苍白，巩膜无黄染，无皮疹。颈部可触及多个肿大淋巴结，直径0.5～1.0 cm，活动度好，无触痛。咽略充血，心肺无异常。腹软，肝肋下1 cm，质韧，表面光滑，脾肋下2 cm，质韧，均无触痛，双下肢可凹性水肿，余无异常。给予抗炎、对症支持治疗仍持续发热。实验室检查：血常规WBC 2.3×109/L，N 0.27，L 0.70，M 0.03，Hb 68 g/L，PLT 50×109/L；肝功能ALT 147 u/L，AST 392 u/L，TBIL13.9 μmol/L，DBIL 9.8 μmol/L，总蛋白38.3 g/L，白蛋白16.9 g/L；LDH 561.6 u/L，TG 2.0 mmol/L。腹部B超提示：脾大。骨髓涂片：红系、粒系增生活跃，可见噬血细胞。诊断为原发性噬血细胞综合征，家长放弃治疗。随诊结果：发病2个月后死亡。
2 讨论
噬血细胞综合征（HPS）为单核吞噬细胞系统良性反应性增生的组织细胞病，常见于小儿，临床以持续高热、肺部浸润、肝脾肿大、两系以上血细胞进行性减少、肝功能损害、晚期出现DIC、多器官功能衰竭以及骨髓、肝、脾、淋巴结内组织细胞增生，并有噬血细胞现象为特征。本病分为原发性（家族性）与继发性噬血细胞综合征，两者临床经过及预后均不同［1］。原发性（家族性）噬血细胞综合征（FHL）较罕见，发病率约为1/500000人［2］，1952年由Farquhar等首次报道，主要见于婴幼儿，90％在2岁以下，其中50％有阳性家族史。30％父母有近亲婚配史。临床呈致死性经过，未经治疗者中位数生存期为2个月［3］。近年证实本病为常染色体隐性遗传，定位于10号染色体的Perforin基因缺陷所致［4］。继发性噬血细胞综合征多继发于感染、肿瘤及免疫介导性疾病等。诊断依据：（1）发热7天以上，体温>38.5 ℃；（2）脾脏肿大；（3）外周血2系或3系血细胞减少（Hb<90 g/L，PLT<100×109/L，ANC<1.0×109/L），且非骨髓造血功能减低所致；（4）高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症；（5）组织病理学改变：骨髓、脾脏及淋巴结组织细胞增生，并有吞噬血细胞现象，无恶性肿瘤证据［5］。目前临床上尚无有效检测手段区分原发或继发性噬血细胞综合征，一般认为2岁前发病者多提示原发性（家族性），8岁后发病者多考虑为继发性［6］。本例年龄仅8个月，故考虑为原发性。FHL预后及治疗：目前尚缺乏特效疗法，预后差，存活>1年者不到10％［5］。目前认为含糖皮质激素及VP-16的联合化疗、MTX鞘内注射、颅脑放疗可使FHL患者获得完全缓解。对于进展迅速的病例或复发病例还可加用环孢素A。异基因骨髓移植或造血干细胞移植可使患者获得持续完全缓解［1］。
本例临床表现及实验室检查符合FHL诊断标准，该患儿未经特殊治疗，发病2个月后死亡。
【参考文献】
1 符仁义,刘玉峰.儿童血液与肿瘤疾病.郑州:河南科学技术出版社,2005,426-429.
2 Arico M,Janka G,Fischer A,et al.Hemophagocytic lymphohistiocytosis: report of 122 Children from the International Registry.Leukemia,1996,10:197-203.
3 Henter JI,Samuelsson A,Ericson K,et al.Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis:diagnosis,treatment and pathophysiological mechanisms.Lakartidningen,2000,97（12）:1405-1408.
4 Stepp SE,Dufourcq-Lagelouse R,Le Doist F,et al.Perforin gene defects in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis.Science,1999,286（3）:1957-1960.
5 李强.噬血细胞综合征的研究进展.实用儿科临床杂志,2003,18（1）:61-63.
6 王艳荣,王萍.小儿噬血细胞综合征8例临床观察.山东医
作者单位：1 100841 北京，海军机关门诊部儿科 2 100853 北京，解放军总医院儿内科