点击显示 收起
【关键词】 晚发性维生素K缺乏症
晚发性维生素K缺乏症又称婴儿获得性维生素K依赖因子缺乏症，是临床最常见的婴儿期出血性疾病，最常见的出血部位是颅内，所以提高对本病的认识，成为儿科临床重要课题。现总结10年来在我院住院的24例晚发性维生素K缺乏症患儿的资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年3月3日～2007年3月30日我院小儿科共收住院晚发性维生素K缺乏症患儿24例，均有完整病历记录。24例患儿均符合晚发性维生素K缺乏症的诊断标准［1］。24例患儿发病时间均在2003年6月之前。年龄最小23天，最大41天。其中21天～1个月6例（25%），1～3个月18例（75%）。男21例，女3例，男：女为7∶1。足月儿21例，早产儿3例。纯母乳喂养23例（95.8%）,混合喂养（母乳+少量奶粉）1例（4.2%）。农村15例（62.5%）,城区9例（37.5%）。发病前均未进行维生素K预防。就诊时间：～24 h 9例（37.5%）,～3天6例（25.0%）,3天以上9例（37.5%）。发病前有腹泻4例，上呼吸感染3例，其中用抗生素治疗3例。家庭中无出血性疾病史，病前均无外伤史。
1.2 临床表现 颅内出血主要症状：惊厥9例，面色苍白7例，呕吐4例，拒奶3例，哭吵不安8例，反应低下4例。皮肤出血表现：肌肉注射处渗血不止5例，肌肉注射处血肿3例，采血部位出血不止7例，指（趾）甲下有出血点1例，口腔上腭部有针尖样大小的出血点2例，脐部出血3例，阴道少许流血1例。消化道出血表现：呕吐咖啡色液体及血丝4例、便血3例。其他症状：发热3例，腹泻4例，合并黄疸6例。主要体征有：前囟饱满6例、四肢肌张力增高6例、面色苍白7例、瞳孔不等大及对光反射消失3例。皮下出血者呈青紫色、硬、触痛。
1.3 实验室及辅助检查 血红蛋白60～90 g/L 9例，90～120 g/L 12例，>120 g/L 3例。出血时间、血小板均在正常范围内。凝血酶原时间30～59 s 8例，60～80 s 10例，>80 s 3例（其中1例经过手工方法测定观察45 min以上标本不凝固），3例凝血酶原时间正常者系发病后在院外均用过维生素K1。大便隐血试验（+）6例。头颅CT检查：24例维生素K缺乏症患儿共做头颅CT 15例，其中6例头颅CT示正常。单纯蛛网膜下腔出血5例；脑实质大片出血伴蛛网膜下腔出血2例；脑实质大片出血伴硬膜下出血2例。其中脑疝3例（CT示中线结构不同程度的移位）。
1.4 治疗 确诊后均立即补充维生素K1 10 mg/d，连用3～5天。有致命性出血者同时输新鲜血浆10～15 ml/kg，并给予吸氧、镇静、止痉。对颅内高压者，静滴维生素K1 6 h后给予甘露醇降颅压，合并感染者给予抗生素等对症处理，病情稳定后适当加用能量合剂、胞二磷胆碱或脑活素改善脑细胞功能。
1.5 转归 经积极治疗后，治愈18例（未合并颅内出血者15例均治愈），合并颅内出血者好转3例，3例转院治疗。对颅内出血存活患儿中的9例进行6个月～５年随访，共有４例出现神经系统后遗症，病残率44%，主要表现为智能低下、肢体功能障碍、脑性瘫痪、癫痫等。
2 讨论
晚发性维生素K缺乏症是指生后2周～1岁（主要为出生后20天～3个月）的婴儿因缺乏维生素K而引起的出血性疾病。维生素K是肝内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（维生素K依赖因子）所需的辅酶。维生素K缺乏时，其上述因子不仅数量减少，而且活性也明显降低。一般凝血酶原减低30%则可有出血倾向，降至20%以下即有自发性出血现象［2］，以颅内出血率最高。
2.1 病因及特点 维生素K1、维生素K2是脂溶性维生素，为天然维生素K。维生素K1存在于绿色植物中，必须在胆汁参与下由肠道吸收。维生素K2由某些细菌合成。维生素K3和维生素K4是人工合成的维生素K，能与红细胞膜上的二硫键结合，造成RBC可塑性下降，可引发溶血。由于维生素K经过胎盘的通透性差，母体内维生素K很少进入胎儿体内，导致婴儿体内维生素K储存量低［3］，可见出生后体内维生素K主要来源于饮食摄取和肠道内正常菌群。
晚发性维生素K缺乏有多种原因，单纯母乳喂养已被公认为原因之一。母乳中维生素K含量很少（15 μg/L），远低于牛奶中的含量（60～100 μg/L）［1］。其次母乳喂养儿肠道内主要为乳酸杆菌，合成维生素K少，致内源性维生素K产生不足。并且母乳中含有IgA，使母乳喂养儿的肠道菌减少，所以维生素K的合成也少。维生素K每日需要量约为4～8 μg/418.4 kJ（100 kal）［4］。如无其他来源，可在数周内发生维生素K缺乏，导致低凝血酶原血症。本组患儿纯母乳喂养率达95.8%,正说明了纯母乳喂养是造成小婴儿发生本症的主要因素。另外，长期腹泻及阻塞性黄疸的患儿均出现维生素K吸收不良而导致体内维生素K缺乏，内毒素可干扰维生素K在肝内的羧化反应，感染的婴儿有发生该病的危险。本组病例病前有3例应用过抗生素，抑制了肠道内其他菌群合成维生素K，更加重了维生素K的缺乏。本组患儿62%为农村患儿，与农村母乳喂养率高、孕妇及产后长期进食缺乏维生素K的饮食有关。
本病最具特征性和决定预后的是急性颅内出血，其原因可能为小婴儿脑发育迅速，脑组织周围的毛细血管丰富，其血管及周围组织改变较快，易导致颅内出血。本组颅内出血存活者致残率为44%，与文献报道本病所致颅内出血存活者致残率达33%～50%［5］相符。本组神经系统后遗症的4例患儿均因当地医院不认识此病，在肌注部位出血不止时也未认识到其严重性，延误治疗，未及时给予维生素K1，导致了严重颅内出血。对不典型病例，如果警惕性不高，易误诊，从而严重影响预后。所以对单纯母乳喂养，反复腹泻、经常使用广谱抗生素的小婴儿，突然出现轻微出血倾向及无明显诱因可解释的急性颅内高压时，要考虑到本病，尽早查凝血酶原时间和头颅CT明确诊断。晚发性维生素K缺乏所致出血补充维生素K1后，6 h后可制止致命性出血，输新鲜血则在30 min～1 h内即可制止出血，可制止颅内出血的进展，从而降低病死率和后遗症。
2.2 喂养及预防 晚发性维生素K1缺乏症随着母乳喂养率的提高，发病率有上升趋势，本病发病急骤，以颅内出血为主，如治疗不及时，不仅病死率高，存活者往往留有明显神经系统后遗症。但本病又是完全可以预防的，加强孕母的营养指导和新生儿预防用药的措施是降低本病的关键。
在提倡母乳喂养的同时，母亲在围生期和授乳期应增加维生素K1的摄入，多食新鲜绿色蔬菜、水果、黄豆、蛋黄等含维生素K较多的食物，从而提高母乳中维生素K的含量。
已有大量资料证明，出生后维生素K补充比不补充的发病率明显下降，当未应用维生素K预防时其发生率分别为（5～７）/10万及（１５～２０）/10万，肌注预防后则降至0.25/10万［6］。国外已广泛开展新生儿期应用维生素K进行预防，即所有新生儿出生后常规肌注维生素K1 5～10 mg，对预防本病是积极有效的，这在许多欧美国家已达成了共识［6］。我国有些医院已开始在新生儿出生后常规肌注维生素K1 5～10 mg。我医院也于2003年6月起开展给所有在我院产科出生的新生儿常规肌注维生素K1 2 mg，疾病状态下加强补充，至今未发生过一例维生素K缺乏，取得了肯定的效果，提高了婴儿的生存质量。但这在全国不够普及，尤其是在一些中小城市及农村对本病的预防没有足够的认识，在我国维生素K缺乏仍是婴儿病死的主要原因之一。为提高人口素质，远离本病，儿科工作者应把本病的预防放在首位。目前一致认为，主张母乳喂养的同时，应常规为所有的新生儿补充维生素K1，我们应积极地将这一简单易行的方法推广开并加以应用。
【参考文献】
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京：人民卫生出版社,1999，557-558.
2 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社,2002，1815.
3 黄爱蓉,何时军.晚发性维生素K缺乏致颅内出血危险因素分析.中国小儿急救医学,2006，13（3）:247.
4 徐书珍，张海鸿,刘秀香.晚发性维生素K缺乏致出血性脑梗塞11例.中华儿科杂志,2003,41（4）:302-303.
5 龙怀彬,龙政发.晚发性维生素K缺乏症15例临床分析.现代医药卫生,2006,22（7）:1017.
6 马兰芝,王群.晚发性维生素K缺乏症.中国医学文摘·儿科学,2002,21（3）:196.
作者单位：201500 上海，上海市金山区中心医院儿科