以吼喘为首发症状的婴幼儿肺结核1例

【关键词】  以吼喘为首发症状的婴幼儿肺结核

   1 病历摘要

    患儿，男，4月25日，因咳嗽2个月，阵性吼喘1个月入院。2个月前，患儿受凉后出现单声干咳，无痰、伴流涕、鼻塞，无潮热，盗汗，无吐泻，无喘憋，在外院治疗后，咳嗽时好时坏。1个月前，患儿再次受凉后咳嗽加重，又出现阵性吼喘，喉头有痰响，稍呛奶，口吐白沫，一过性发热，静滴消炎药后，未见好转。患儿单纯母乳喂养，既往健康，已接种乙肝疫苗、卡介苗，无外伤手术史，否认结核病人接触史，家族中否认哮喘病史。查体：T 36.1 ℃，P 130次/min，R 54次/min，神志清，生长发育正常，反应尚可，皮肤未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，面色欠红润，唇周微发绀，前囟平坦，张力不高，咽无充血，颈无抵抗，轻度吸气三凹征，右肺哭颤减弱，叩呈实变，双肺呼吸音粗，可闻及大量粗中湿鸣音，心律齐，腹软，肝肋下1 cm，脾未触及，辅助检查，胸CT：右肺实变伴右肺门和纵隔淋巴结肿大，肺功能呼吸流率环呈中度阻塞伴限制障碍，舒张试验阳性，提示气道高反应性。纤维支气管镜检查：慢性支气管内膜炎。支气管灌洗液涂片未找到抗酸杆菌，PPD阳性（+），痰培养为正常菌群，沙眼衣原体PCR阴性，呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒抗体均为阴性，结核抗体、HIV抗体、乙肝标志物均为阴性，拍背吸痰后每日送检痰涂片共3次，未找到抗酸杆菌。入院诊断：迁延性肺炎，先天性气道发育异常，免疫功能低下。入院后先后给予阿莫西林舒巴坦钠、头孢孟多酯、哌拉西林三唑巴坦钠、头孢拉定、阿奇霉素抗感染治疗，同时止咳平喘，雾化祛痰及其他对症、支持治疗16天后，病情无好转，仍咳嗽，阵性吼喘，3次复查X线胸片：肺部病变，右下肺不张为主。追问病史，诉其家中亲戚原有肺结核，自称已愈。患儿生后与此人有接触史。再次复查纤支镜检查提示：左主支气管，右侧支气管狭窄，右中间支气管有似干酪样坏死物质。支气管灌洗液涂片找到少量抗酸杆菌，肺结核诊断明确，转入传染科，给予异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，同时脑脊液检查正常，排除结核性脑膜炎，上述抗结核方案治疗15天后，咳喘明显减轻，好转出院，在家继续口服抗结核药治疗，2个月后随访，患儿症状体征已完全消失。

    2 讨论

    结核病是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各脏器均可受累，但以肺结核最常见，许多国家的结核发病率有所回升，在成人和年长儿均引起重视，但小婴儿发病少见，易造成漏诊。原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%［1］，当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫支气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞时可引喘鸣，压迫喉返神经可致声嘶，压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。小儿肺结核病往往可找到明确的传染源，主要是排菌的成人结核患者，多是通过呼吸道传播，少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶。经皮肤或胎盘传染者少见［2］。本病例研究提示：临床上如发现患儿百日咳样痉挛性咳嗽、吼喘、声嘶、病程长，一般情况差，经积极控制感染治疗后，效果不理想时，不只想到难治的肺炎、哮喘以及支气管发育不良或畸形，同时应及时追问结核接触史，应想到本病的可能性，应及时做相应的辅助检查，避免误诊，明确诊断，以免造成如血行播散性肺结核，结核性脑膜炎等严重者后果。

【参考文献】
  1 胡亚美,江载学.诸福棠实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，984-986.

2 薛辛东.儿科学.北京：人民卫生出版社，2006，219-220.

作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区人民医院儿科