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【摘要】 研究儿童注意缺陷多动障碍综合治疗的效果。方法 采用自身前后对比的方法，对62例注意缺陷多动障碍患儿进行综合治疗12个月，治疗前后进行韦氏儿童智力量表、韦氏记忆量表、数字划消测验、Conners儿童行为问卷和脑电图检测。结果 治疗后，患儿全量表智商、言语智商、操作智商、记忆商和数字划消得分均显著高于治疗前（P<0.01），冲动/多动、焦虑、心身障碍和多动指数得分则显著低于治疗前（P<0.01）；同时，脑电图分析显示，治疗后枕部的α活动增多、θ和δ活动减少，且治疗前后均未见癫痫样放电。结论 综合治疗能显著改善注意缺陷多动障碍患儿的认知行为能力。
【关键词】 儿童 注意缺陷多动障碍 治疗
Combined treatment study of children with attention deficit hyperactivity disorder
ZHENG Hui,LIN Wen-xuan,HU Hua-yun,et al.Department of Child Health Care，Guangdong Women and Children Hospital，Guangzhou 510010，China
［Abstract］ Objective To study the effect of the combined treatment on improvement the cognitive and behavioral function of children with attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）.Methods Using the method of subject contrast，62 children with ADHD received the combined treatment for 12 months.Before and after treatment a series tests were assessed including:the Chinese version of Wechsler Intelligence Scale for Children （C-WISC），Wechsler Memory Scale，Number Cancellation Test （NCT），Conner’s Parent Rating Scale and electroencephalogram （EEG）.Results After treatment the full intelligence quotient （FIQ），verbal intelligence quotient（VIQ），performance intelligence quotient （PIQ），memory quotient （MQ） and NCT scores showed significantly higher，and attention，hyperactive，impulse，aggressive and anxiety problems had improved（P<0.01）.Meanwhile the analysis of EEG showed an increase of occipital alpha-activity，whereas delta-theta-activity was reduced.Neither before nor after treatment could pathological potentials be detected.Conclusion Combined treatment could improve the cognition and behavior function of children with ADHD.
［Key words］ children;attention deficit hyperactivity disorder;treatment
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的心理行为障碍之一，患病率为3%～6%［1,2］，主要表现为注意力不集中、多动和冲动，对儿童社会、情感和认知功能有很大的负面影响。并且ADHD患儿成年后出现反社会人格障碍和犯罪行为的风险是正常儿童的5～10倍［2］。尽管大量研究证实，ADHD是由生物、心理、社会等因素共同作用导致的具有高度异质性的临床综合征，但至今无理想的治疗手段。为此，本研究对我院儿童保健系统管理中76例ADHD患儿进行纵向追踪研究，以探讨综合治疗ADHD患儿的有效性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为2006年6～12月在我院儿童保健心理门诊诊断为ADHD的7～9岁儿童，共计76例。其中注意缺陷型26例、多动/冲动型18例、混合型32例。入选标准：（1）符合美国精神病协会制订的《精神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM-IV）儿童ADHD临床诊断标准。（2）排除神经系统器质性疾病、广泛性发育障碍、精神发育迟滞、精神病性障碍、严重躯体疾病、高血铅和严重铁、锌、铜、镁和钙缺乏所引起的神经行为发育障碍。（3）中国修订儿童韦氏智力量表的全量表智商（FIQ）≥80分。考虑到伦理学的问题和临床工作的实际需求，未设对照组。
1.2 方法
1.2.1 综合治疗与随访观察 参照MTA Cooperative Group的研究报道［3］和儿童ADHD诊疗建议［4］，对患儿进行系统治疗12个月，包括：（1）药物治疗：①哌甲酯治疗：从每次2.5 mg，每日2次（早晨和下午）开始，逐渐增加到0.6 mg/（kg·d）；②静灵口服液治疗：从每次2.5 ml，每日2次（早晨和晚上）开始，增加到每次10 ml，每日2次。（2）行为治疗：参照亲子成长8步法［5］，对患儿进行强化、塑造、消退和惩罚等行为治疗。（3）随访观察：开始治疗后第1～2个月，每月回访一次；第3～6个月，每2个月回访一次；第7～12个月，每3个月回访一次。
1.2.2 智力结构分析 采用龚耀先等修订的中国儿童韦氏智力量表（C-WISC），对比分析治疗前后患儿的智力水平与结构。测试内容为言语智商（VIQ）（包括知识、分类、算术、词汇、领悟和数字广度）、操作智商（PIQ）（包括填图、图片排列、木块图、图形拼凑、编码）和FIQ。评估内容包含：（1）A因素，即言语理解因素，主要负荷测验为词汇、分类、知识和领悟；（2）B因素，即知觉组织因素，主要负荷测验为木块图、填图、图片排列和图形拼凑；（3）C因素，即记忆力和注意力集中因素，主要负荷测验为算术、数字广度和编码。
1.2.3 记忆力测评 以龚耀先等修订的韦氏记忆量表评估患儿治疗前后记忆力水平。测试内容为长时记忆（包括经历、定向、1→100、100→1、累加）、短时记忆（包括再认、记图、再生、联想、触摸、理解）和瞬时记忆（背数）。用记忆商（MQ）表示记忆的总水平，用瞬时记忆代表工作记忆。
1.2.4 注意力测试 采用数字划消测试患儿治疗前后注意力的改变。测试内容包括五个部分：（1）划去3；（2）划去3之前的数字；（3）划去3之前的7；（4）划去3,7和7,3之间的数字；（5）划去3,7和7,3之间的偶数。每一部分均要求在2 min内完成，并计算得分和失误率。
1.2.5 行为问题评定 治疗前后，由专业人员指导父母填写Conners儿童行为问卷，以评定患儿行为问题。
1.2.6 脑电图检测 治疗前后，采用美国Nicoletone公司生产的脑电图仪，按照10/20系统安置头皮电极，行单、双极描记清醒和睡眠脑电图（electroencephalogram，EEG）。
1.3 统计学分析 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 参与者数量分析 本研究共入选76例患儿，但在治疗观察过程中，有6例因未正规服用哌甲酯治疗而被剔除，有3例因未进行正规的行为治疗退出观察，有5例因家庭经济问题，未能坚持系统治疗而脱落。最后，62例患儿进入统计分析。
2.2 智力水平变化比较结果 从表1中可见，治疗后患儿FIQ、VIQ和PIQ均较治疗前明显提高，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）；其中尤以C因素负荷的分测验得分提高为显著（P<0.01）。
2.3 记忆力、注意力改变 治疗后（表2），患儿长时记忆、短时记忆、瞬时记忆、记忆商和数字划消得分均显著高于治疗前，而数字划消测试失误率则显著低于治疗前，治疗前后比较差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。
2.4 行为问题的改善 患儿治疗前后Conners父母用量表各因子得分的比较见表3，从中可见，治疗后各因子得分均低于治疗前，其中以多动、冲动、焦虑和多动指数得分降低为明显，治疗前后比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。
2.5 EEG改变 参照黄远桂等［6］标准进行EEG分析，结果显示，治疗前27例（43.6%）以5～6 Hz θ波为基本节律伴少量散在低波幅δ波，32例（51.6%）额、顶、枕部见较多中-高幅θ波，1例（1.6%）过度换气试验时θ活动显著增多，2例（3.2%）EEG未见异常；治疗后60例（96.8%）EEG较前明显改善，枕部的α活动增多，额、顶和枕部θ和δ活动显著减少，2例（3.2%）EEG无异常改变。治疗前后均未见癫痫样放电。 表1 治疗前后患儿智力水平比较注：与治疗前比较，aP＜0.05，与治疗前比较，bP＜0.01 表2 治疗前后患儿记忆力和注意力测试结果比较 表3 治疗前后患儿在Conners量表中各因子得分情况比较
3 讨论
3.1 ADHD患儿执行功能缺陷 执行功能（executive function）是指人为达到目标而维持一种解决问题的能力，它是人自我调节和自我评价能力的基础。执行功能包括：认知过程、语言过程、运动过程和情绪过程。自从Barkley［7］提出ADHD的核心缺陷是“抑制不能”后，越来越多的研究发现［8～10］，不同类型和不同年龄的ADHD患儿均存在一项或几项执行功能，特别是与抑制有关的功能缺陷，提示抑制机制缺陷可能是导致ADHD患儿执行功能缺陷的基本原因。Shallice等［11］研究进一步发现，ADHD患儿对无效信息的过滤能力下降，对干扰物抑制能力不足，从而导致进入工作记忆中的无效信息增多引起分心、注意力不集中。本研究也发现，治疗前ADHD患儿数字划消测试失误率高达43.2±9.6，数字划消得分仅为56.7±10.2。
3.2 ADHD患儿大脑功能障碍 抑制机制缺陷可能与ADHD患儿大脑功能发育障碍有关。研究发现［12,13］，ADHD患儿慢波活动增加（大脑额叶区的θ波和脑后部的δ波），快波活动减弱（脑后部的α和β波）。本研究结果与之一致，治疗前27例（43.6%）以5～6 Hz θ波为基本节律伴少量散在低波幅δ波，32例（51.6%）额、顶、枕部见较多中-高幅θ波，1例（1.6%）过度换气试验时θ活动显著增多。而θ活动增多，提示ADHD患儿有觉醒不足、大脑皮质抑制障碍，从而诱发皮质下中枢活动释放，患儿表现为兴奋、多动、注意力缺乏［13］。Clarke等［14］对ADHD患儿的脑电进行研究后，提出ADHD患儿存在中枢神经系统发育迟滞，认为患儿中枢神经系统成熟延迟导致了执行功能缺陷。
3.3 综合治疗效果评价 针对ADHD患儿存在执行功能缺陷和大脑功能发育障碍问题，本研究在治疗前后分别进行了韦氏儿童智力量表、韦氏记忆量表、数字划消测验、Conners儿童行为问卷和脑电图检测，以对比分析患儿智力、记忆力、注意力、行为和脑电图改善情况。在治疗方式的选择上，考虑到ADHD是一种慢性疾病，且单纯的行为治疗和社区常规治疗无明显的疗效，我们在参考美国国立精神卫生研究所主持的ADHD儿童多种模式治疗研究［3］的基础上，采用中西医结合+行为治疗的综合治疗方法，充分利用哌甲酯和静灵口服液的药理作用特性［15,16］，从低剂量开始，逐渐调整剂量，直到达到最佳疗效、最小不良反应。结果显示，治疗后患儿全量表智商、操作智商、记忆商和数字划消得分均显著提高，冲动/多动、焦虑和多动指数得分则显著降低（P<0.01）；治疗后枕部的α活动显著增多，额、顶和枕部θ和δ活动显著减少。证实，综合治疗能显著改善ADHD患儿的执行功能和大脑功能。
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作者单位：510010 广东广州，广东省妇幼保健院儿童保健科