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【关键词】 早产儿；新生儿窒息；缺氧缺血性脑病
随着现代科学的发展，早产儿的存活率逐渐提高。早产儿各器官功能发育不成熟，如果处理不当或不及时，将直接影响以后的生存质量，留下后遗症。故在早产儿的管理中，其并发征和预后关系越来越受到医务人员的重视，我科于2007年1月1日至12月30日收治的116例早产儿临床资料进行如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院新生儿科2007年1月1日~12月30日住院的早产儿116例，男66例，女50例；胎龄≤32周的36例，定为早产Ⅰ组，32周<胎龄<37周的80例，定为早产Ⅱ组；剖宫产72例，自然分娩44例；出生体重<1 500 g 13例，1 500 g<出生体重<2 800 g 103例；生后有并发症的为29例。
1.2 并发症 重度窒息4例，伴有心肌损害3例，肾功能损害2例；轻度窒息8例；新生儿缺氧缺血性脑病5例，其中重度为1例；Ⅱ型呼吸衰竭3例；NRDS 3例(其中Ⅱ级2例，Ⅲ级1例)；继发性呼吸暂停7例；新生儿败血症1例；新生儿高胆红素血症12例；早产儿喂养不耐受6例；妊娠高血压综合征3例；产时子痫4例；胎儿宫内窘迫5例；电解质紊乱2例；先天性畸形1例；先天性心脏病3例;新生儿肺炎11例，其中院内感染4例（3例血培养为肺炎克雷伯杆菌，1例为大肠埃希菌）。
1.3 方法
1.3.1 早产儿的诊断标准依据 依据吴圣楣等主编的《新生儿医学》中，胎龄小于37周出生的新生儿为早产儿。
1.3.2 新生儿窒息的诊断标准 为产前、产时或产后的各种病因引起的，在生后1 min内不能建立自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒者［1］。Apgar评分1 min 4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。心肌损害标准为患儿可伴有心率减慢或加快，CK>165 u/L,CK-MB>30 u/L,心电图提示心律失常；肾脏损害标准为患儿可伴有少尿或部分镜下血尿，BUN>6.4 mmol/L,Cr >133 mmol/L;肝脏损害标准为患儿可伴有呕吐，部分有黄疸合并肝酶升高，可伴有肝脏肿大，AST 40> u/L,ALT>40 u/L。
1.3.3 新生儿高胆红素血症的诊断标准 依据吴圣楣等主编的《新生儿医学》中，即总胆红素值>15 mg/dl,生后24 h内出现黄疸，血清结合胆红素>2 mg/dl,血清胆红素每日上升5 mg/dl,黄疸持续时间较长，超过2周或进行性加重者。
1.3.4 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据 （1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的宫内窘迫表现，出生时有重度窒息、脐动脉血气pH≤7，出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上，排除其他相关疾病，结合头颅CT、头颅超声或磁共振辅助诊断［2］。
1.3.5 早产儿喂养不耐受的诊断依据 开始喂奶时间延迟；呕吐；腹胀；胃内有咖啡样物；残余奶,胃排空减慢；排便不畅，需灌肠通便［3］。
1.3.6 呼吸衰竭诊断依据 临床指标：呼吸困难，安静时呼吸频率超过60次/min，出现呼吸节律的改变，三凹征明显伴有呻吟；发绀；神志改变；循环改变：CRT>4 s,HR<100次/min；血气指标：PaO2≤50 mm Hg,PaCO2≥50 mm Hg［2］。
1.3.7 新生儿肺透明膜病诊断依据 早产儿出生后不久即出现进行性呼吸困难，肺成熟度测定异常，X线胸片示弥漫网状细颗粒状阴影和支气管充气征［2］。
1.3.8 新生儿继发性呼吸暂停诊断依据 呼吸停顿超过20 s或不足20 s而伴有发绀或突发明显的苍白及肌张力减弱，或心动过缓的异常呼吸现象［2］。
1.3.9 新生儿败血症诊断依据 症状及体征缺乏特征性。常有不哭、不吃、体温不升、体重不增，伴有黄疸、肝脾肿大、呼吸窘迫、心动过缓、烦躁不安、惊厥，血培养、脑脊液培养阳性（金指标）［4］。
1.4 临床标本的采集即处理 所有对象采血前均未使用过任何药物，入院时及治疗7天为1个疗程进行抽取血清检验检查，血清有日本HITACHI-7080 全自动生化分析仪测定，试剂盒由长征生物制品有限公司提供。
1.5 治疗措施 所有患儿入院起即严把保暖关、喂养关、呼吸关、黄疸关、感染关、控制血糖变化、预防脑室内出血、肺出血、消化道出血，配合相应对因对症治疗和非营养性吸吮、测血糖、电解质、黄疸指数、血、尿常规检查。置患儿暖箱或开放式辐射台中，输液泵控制液体速度，尽早母乳喂养。出现并发症做以下处理。对有窒息者禁食4~6 h，保护胃黏膜。HIE者，极期予三支持、三对症治疗，后期应用脑细胞代谢激活剂和改善脑血流药物，并早期予干预治疗，对伴有心肌损害者，给予1，6-二磷酸果糖、黄芪、丹参、维生素C注射液静点7~10天;伴有肾功能损害者，根据病因进行治疗，适时应用小剂量多巴胺注射液联合速尿注射液静点；伴有肝功能损害者，应用维生素C、肌苷、门冬氨酸钾镁、肝泰乐注射液保肝治疗；有应激性溃疡者，用甲氰咪胍注射液静滴，局部应用去甲肾上腺素注射液1 mg加冰盐水或云南白药胃内保留治疗；腹胀者，胃肠减压；NEC时禁食、胃肠减压、支持和静脉营养等综合治疗；NRDS、呼吸衰竭时，应用机械通气呼吸支持、氧疗等综合性治疗，必要时应用肺表面活性物质；呼吸暂停者，常规物理刺激，静脉给予氨茶碱注射液药物和CPAP呼吸支持；早产儿喂养不耐受者，给予红霉素10 mg/（kg·d）,分两次口服，疗程5天。一旦出现黄疸者，立即给予光疗、肠道生态制剂、充足的液体量。感染者，给予合理的抗生素应用，必要时给予人血丙种球蛋白或血浆等血液制品。有循环障碍者，及时扩容和用多巴胺、多巴酚丁胺注射液药物，据液速调整不同的剂量。有脑水肿时，及时应用速尿、20%的甘露醇注射液静脉滴注，强调时间性和小剂量的应用。
2 结果
总结的116例早产儿中，有并发症的29例，早产Ⅰ组中发生并发症为16例，早产Ⅱ组中发生并发症为13例，达到出院指标［5］，顺利出院的109例，放弃7例患儿均在早产Ⅰ组，其中先天性畸形1例，新生儿败血症1例，重症肺炎合并先天性心脏病3例，重度窒息合并多脏器功能衰竭者2例。
3 讨论
早产儿因各器官发育和生理功能的不成熟，及时发现早产儿所发生的各种临床问题，进行正确处理，对提高早产儿的存活率和生存质量非常重要。分析以上临床资料，总结出胎龄越小并发症发生率越高，由于这部分患儿住院时间长，费用高，预后差，家长期望救治的信心不足，故放弃的几率相对较高，出院后死亡率高，失访率也高。鼓励母乳喂养，注意体重、血糖、黄疸的监测，为康复出院顺利过渡。近年来，早产儿脑损伤越来越受重视，临床上要积极减少因反复呼吸暂停导致的脑损害［6］，一定要慎重用氧，要积极治疗各种并发症。对高胆红素血症和缺氧缺血性脑病伴不同程度的多脏器功能损害等疾病，关键在于做好围生期预防保健［7］，及早发现和治疗，提高治愈率，减轻后遗症的发生［8］。要积极控制吸入性肺炎、喂养不耐受和急性坏死性小肠结肠炎、院内感染等疾病，尽早给予静脉营养［5］。由于饥饿可使早产儿数日内肠黏膜萎缩，强调早期微量喂养，使肠腔内有一定的热卡以维护黏膜［10］。廖忠敬等对24例早产儿中均按需喂养，胃肠损伤发生率91.7%，而微量喂养组胃肠损伤发生率41.7%，有显著性差异，说明早期微量喂养能减少喂养不耐受和胃肠损伤发生率［11］，同时提倡非营养性吸吮，缩短了恢复至出生体重的时间，也促进胃肠蠕动，减少胃食管反流症发生。对每一位住院患儿行听力筛查，有初筛异常的及时随访，并扩大新生儿疾病筛查范围，是很有必要的。根据卫生部要求，对于早产Ⅰ组，生后4~6周内进行眼底筛查，早期发现早产儿视网膜病，早期治疗。早产儿感染以预防为主，临床上要注意严格消毒，尽可能减少接触患儿，手卫生的管理是重要环节。1986年美国疾病控制和预防中心推荐，应在每次接触患儿前后洗手，2002年的更正方案将洗手改为用消毒剂擦手［12］，并减少侵袭性操作，制订严格的手卫生制度。对估计有后遗症的早期干预，出院时由护士培训家长学会新生儿抚触，出院后由家人被动按摩。近期国外资料报道，提出了关于生存极限新生儿的概念［13］，对其近期预后，研究表明，尽管目前对早产儿的救治水平不断地提高，但自1991年后近30年中，胎龄22周的早产儿病死率和严重并发症的发病率几乎无任何降低，提示目前仍不适于对胎龄小于23周的新生儿进行过于积极的治疗［14］。对中远期预后，在一项由美国NICHHD新生儿研究协作组主持的、长达7年之久的、大规模多中心性、针对神经运动发育状况的研究报道显示（1993~1999年），胎龄小于25周早产儿的儿童期神经发育预后没有改善［15］，因此对于出生时处于生存极限早产儿，治疗的取舍问题颇具争议，普遍认为尚缺乏足够的临床资料和长期严谨的医学随诊资料，强调了国际性大型联合研究的重要性。无论是何种情况，早产儿作为新生儿中的特殊群体，由于其反应能力差，无特异性，对于一名从事新生儿专业的医务工作者，必须要有细心、耐心、爱心才能早期发现细微变化，早期干预，提高早产儿的生存质量。根据对7个数据库（Medline,PubMed,Embase,EBM Reviews,Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature PsycINFO和Educational Resource Information Center）以及一些灰色文献资源的研究数据的独立筛选，提出早产或极低出生体重对健康相关的生活质量的影响似乎随着时间的推移在不断的减少［16］。而对于出生时处于生存极限早产儿Tyson等［17］认为应该用循证医学的方法，根据治疗的利弊，提出具体方案。
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作者单位：新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院分院 新疆乌鲁木齐，新疆有色局职工医院