儿童传染性单核细胞增多症误诊病例分析

【摘要】  目的 提高对儿童传染性单核细胞增多症的认识，减少误诊。方法 回顾分析2001年1月～2008年4月在我科确诊的传染性单核细胞增多症46例，病程中曾被误诊病例情况。结果 传染性单核细胞增多症发病早期误诊率较高，主要误诊为化脓性扁桃体炎。中晚期误诊率较低，误诊为下呼吸道感染、川崎病、血小板减少性紫癜、肝炎。结论 对儿童发热伴化脓性扁桃体炎且外周血淋巴细胞升高，尤其肝功能损害，应注意传染性单核细胞增多症。

【关键词】  儿童；传染性单核细胞增多症；误诊

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)主要见于儿童和青少年，是EB病毒感染所致的一种急性传染性疾病。IM缺少特异的症状体征，特别是在少年儿童中，极易漏诊和误诊。现将我院2005年1月~2008年5月收治的病例分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  46例中男28例，女18例，年龄2～13岁。均有发热，体温波动在37.4 ℃～40.0 ℃，浅表淋巴结肿大46例(100%)，皮疹20例(43%)，肝大43例(93%)，脾大18例(39%)。均符合《实用儿科学》第7版传染性单核细胞增多症诊断标准［1］。

    1.2  误诊情况  (1)因发热曾被误诊为上呼吸道感染40例，误诊时间3～7天，起病3天内均于我院或外院门诊拟诊上呼吸道感染并行抗感染治疗。其中双侧扁桃体肿大、表面附有脓苔误诊为化脓性扁桃体炎21例，误诊时间4～7天，经静脉滴注抗生素，体温不降，出现淋巴结肿大，肝大，查外周血异型淋巴细胞超过10%，EBV-IgM阳性，故诊断为传染性单核细胞增多症。(2)因发热、咳嗽误诊为支气管炎、肺炎各1例。患者发热、咳嗽，听诊双肺闻及干湿性啰音，胸片符合支气管炎、肺炎表现，经静脉滴注头孢呋辛3～5天，仍反复发热，查外周血异型淋巴细胞均超过10%，其中1例高达28%，且特异性抗体EBV-IgM阳性，确诊为传染性单核细胞增多症。(3)因发热、皮肤皮疹、淋巴结肿大，误诊为川崎病1例，患者发热，T 38.0 ℃～40.0 ℃，病后2天开始躯干出现散在红色粟粒大小充血疹，双眼球结膜充血，查血常规正常，未见异型淋巴细胞，血小板正常，后患者出现肝大、脾大，查肝功能谷丙转氨酶升高，复查血常规异型淋巴细胞13%，并结合特异性抗体检查阳性，诊断为传染性单核细胞增生症。(4)因发热、皮肤瘀斑误诊为血小板减少性紫癜2例。患者发热，T 37.5 ℃～39.0 ℃，四肢皮肤出现瘀斑，PLT(36～60)×109/L，骨穿骨髓象示：血小板减少。后复查血常规出现异型淋巴细胞升高超过10%，诊断为传染性单核细胞增多症。(5)因肝功能异常，黄疸误诊为急性肝炎1例。患者低热，T 37.4 ℃～37.6 ℃，双眼巩膜黄染，颈部淋巴结肿大，肝大，脾大，查谷丙转氨酶高达694 u/L，拟急性肝炎，予护肝治疗。入院后查乙肝、甲肝、丙肝等均阴性，特异性抗体EBV-IgM阳性，确诊传染性单核细胞增生症。

    2  结果

    2.1  实验室检查结果  本组患者中白细胞升高42例，白细胞正常或降低4例，淋巴细胞升高为主，异型淋巴细胞超过10% 45例，特异性EBV-IgM抗体阳性38例，肝功能异常44例，CK-MB升高6例，均未做嗜异性凝集试验。

    2.2  治疗结果  本组患者均采用利巴韦林及对症治疗，10例加用干扰素肌注。对肝功能异常、心酶升高者辅以护肝及营养心肌治疗。血小板低下则予以丙种球蛋白治疗。所有患者均治愈。

    3  讨论

    3.1  误诊原因分析  (1)发病早期患者常表现为发热、咽峡炎，因体征少，临床表现无特异性，临床医师常考虑上呼吸道感染。回顾本组患者40例确诊前均于门诊拟诊上呼吸道感染，而予以抗感染治疗，可见发病早期易误诊为上呼吸道感染，尤其是化脓性扁桃体炎，本组患者中有21例起病早期诊断为化脓性扁桃体炎，误诊率为45%，可见该病误诊为化脓性扁桃体炎几率较高，曾有报道34例传染性单核细胞增多症中有6例误诊为腭扁桃体炎，占14.8%［2］。误诊原因主要为该病早期表现为上呼吸道感染症状，而其他表现较轻或主要症状偏少，且异常淋巴细胞一般在发病4~5天开始升高，2~3周达高峰。(2)体格检查不仔细，忽略肝脾淋巴结查体，未及时观察肝功能变化。(3)因EB病毒的嗜B淋巴细胞特性［3］，导致感染后全身各个系统的变化，症状复杂，因此当症状、体征复杂时，要综合分析，不能只凭发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大而做出诊断。(4)忽略了异型淋巴细胞变化特点，一次检查阳性率偏低，要进行动态观察。回顾本组患者做血常规检查时多在发病2~3天，而此时异型淋巴细胞尚未开始升高，导致漏诊或误诊。

    3.2  误诊预防  (1)查体仔细，不忽略肝脾淋巴结，综合分析。注意传染性单核细胞增多症的多系统表现。(2)如血常规白细胞升高，分类中淋巴细胞升高者应查异型淋巴细胞计数，必要时动态观察，并及时做特异性抗体检测。(3)国外Siennicka等［4］得出以下结论：儿童IM的可靠确诊应该是特异性IgM抗体，具有较高的敏感性和特异性。因此对疑似病例，应及时做EBV-IgM抗体检测以确诊。

【参考文献】
  1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，819-827.

2 冯勇，梁传余.误诊为腭扁桃体炎的传染性单核细胞增多症临床分析.临床耳鼻喉科杂志，2005，12：560.

3 邓继岿，郑跃杰，袁雄伟，等.儿童非典型EB病毒感染临床回顾分析.中国实用儿科杂志，2006，21(2)：123-125.

4 Siennicka J，Trzcińska A.Laboratory diagnosis of Epstein-Barr virus infection.Med Dosw Mikrobiol，2007，59(3)：259-266.

作者单位：1 510700 广东广州，中山大学附属第一医院黄埔院区儿科2 广东广州，中山大学附属第一医院