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【摘要】 目的 总结传染性单核细胞增多症的临床特点和误诊原因，减少误诊。方法 回顾性分析32例传染性单核细胞增多症的临床资料和18例误诊的临床资料，并对误诊情况进行分析。结果 18例误诊，误诊时间为3天~2周，经过1~3次实验室检查确诊。结论 传染性单核细胞增多症需要详细的病史和体格检查，并且配合实验室检查确诊。提高对本病的认识，合理的相关实验室检查是减少误诊的关键。
【关键词】 传染性单核细胞增多症 误诊 实验室检查
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，90%以上由EB病毒引起，5%~10%由巨细胞包涵体病毒、弓形体、腺病毒等所致。临床表现为发热、咽峡炎、淋巴结肿大的“三联征” [1]。由于该病临床表现多样，特别是疾病早期，容易与其他疾病症状重叠并混淆，临床常常易误诊。现将我院儿科2005年2月至2008年3月收治的32例IM临床资料加以总结，其中18例误诊，误诊率为56%。现分析原因如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例患者中男10例，女8例，年龄为7个月~6.4岁，发病至就诊时间为1~13天。
1.2 临床表现 (1)发热：16例，体温波动在37.8 ℃~39.6 ℃，呈不规则热型，热程为3~14天。(2)浅表淋巴结肿大：18例，以颈部淋巴结肿大最明显，其次为颌下淋巴结及腹股沟淋巴结肿大，局部无明显疼痛及触痛。(3)咽峡炎：17例，以咽部充血、扁桃体肿大为特征，其中扁桃体上出现白色渗出物8例，1例局部形成假膜，1例上腭伴有出血点。(4)眼睑水肿：3例，不伴有明显肉眼血尿、高血压及头痛。(5)鼻塞伴呼吸困难：8例，出现张口呼吸、气促及睡眠打鼾，不伴有流脓鼻涕、打喷嚏等症状。(6)黄疸伴肝肿大：1例，伴厌食纳差，不伴有“肝炎”病史及接触史。(7)皮疹： 4例，表现为猩红热样或荨麻疹样皮疹，不伴有猩红热接触史，不伴有过敏性疾病史。(8)脾脏肿大：4例，不伴有血液系统症状。同一病例有上述一种或多种临床症状，症状同时或者先后出现。
1.3 误诊情况 分别误诊为下列疾病：急性化脓性扁桃体炎8例，猩红热3例，急性肾炎3例，鼻炎1例，急性黄疸性肝炎1例，急性白血病1例，川崎病1例。
1.4 确诊经过 本组18例病例均在收治入院后完善相关检查时，或者治疗初诊疾病过程中，治疗效果差，症状无缓解，或者在检查治疗过程中陆续出现其他伴随症状后，方警惕该病可能。经过反复多次试验室检查，包括：血常规检查，血沉测定，C-反应蛋白测定，肝肾功能检查，以及IM的确诊依据，包括：(1)血常规中白细胞分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞>10%;(2)噬异凝集试验阳性;(3)EBV-VCA-IgM阳性，最终确诊[2]。在本组病例中，误诊时间为3天~2周，分别经过1~3次实验室检查确诊。
2 讨论
2.1 IM的临床特点 IM是主要由EB病毒感染引起的病毒侵袭性和免疫反应，从而造成全身多系统损害的急性传染性疾病，可以累计全身多个系统，包括肝、脾、淋巴结、肾、心、肺、脑、血液系统等，虽以网状内皮系统损害为主，但也可同时有多个系统损害，病情轻重不一，发病的首发症状各不相同[3]，临床早期容易误诊，在“三联征”没有同时具备的情况下更容易误诊。
2.2 误诊原因分析 (1)临床表现复杂多样，缺乏特异性，很大一部分患儿都不是以“三联征”同时具备为首发症状。(2)诊断思维局限：对该病缺乏充分的认识和警惕，往往以患儿的主诉和首发症状作为分析疾病的思维方向，而不能开拓广泛的思维范畴。例如，在本组病例中，以发热、扁桃体渗出物为主要表现即诊断为化脓性扁桃体炎，没有意识到该病有外周血象白细胞总数及中性粒细胞分类明显的增高;出现发热、全身猩红热样皮疹即诊断为猩红热，没有详细询问流行病学史，没有仔细分析外周血象的特点;眼睑水肿，加上IM的部分患儿尿常规镜检可以出现少许红细胞及蛋白即联想到急性肾炎，没有认真分析有无其余的伴随症状如高血压、肉眼血尿、少尿等;黄疸伴肝功能损害可以是IM的伴随症状，往往会被考虑为急性甲型肝炎;较长时间的鼻塞没有经过详细的体格检查就将病人转至五官科;外周血象出现异型淋巴细胞时，检验科医生容易与幼稚细胞混淆而误诊为白血病。(3)基层医师对该病的认识还不够充分，体格检查马虎，没有及时做相关的检查。另外，虽然临床怀疑该病，但未能坚持反复多次的相关实验室检查，从而缺乏诊断该病的证据，例如：异型淋巴细胞虽然在疾病初期就可能出现，但50%以上患儿要在病程1周末或第2周才能达到诊断标准。(4)部分医疗机构没有完善的实验室检查设施，检验科医生诊断水平参差不齐，缺少对该病的认识，也是造成该病误诊的原因之一。
2.3 预防误诊的方法 (1)提高对该病的认识，仔细询问病史，详细多次的体格检查，包括咽部、淋巴结、肝脾等;(2)一旦临床怀疑本病，应反复多次多样相关实验室检查;(3)加强医技科室相关人员的培训，提高对该病的认识，提高技术诊断水平;(4)应与患儿及家属做好医患沟通，告知该病的发生发展过程及预后，让家属有充分的认识和思想准备，才能有较好的医从性，才能配合医生的检查和治疗，从而降低医患矛盾。
【参考文献】
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2002，821-825.
2 谢正德.儿童EB病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准,实用儿科临床杂志,2007,22(22):1759-1760.
3 陈安玲.传染性单核细胞增多症误诊的临床分析，临床和试验医学杂志，2006,5(5):593.
作者单位：400050 重庆市九龙坡区第一人民医院儿科