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【摘要】 目的 探讨低体重儿发生新生儿肺透明膜病(HMD)时外源性PS治疗之外的新途径，提高早产儿的成活率。方法 选择HMD患儿93例，随机分为观察组48例和对照组45例，两组在相同综合治疗的基础上，观察组采取经鼻持续气道正压通气(NCPAP)联合大剂量盐酸氨溴索(沐舒坦)30 mg/(kg·d)，分四次使加入5%葡萄糖液5 ml稀释后微量泵泵入，对照组单纯采用NCPAP治疗，观察两组患儿治疗前后临床表现、胸片、血气、血氧合指数、并发症和住院时间。结果 沐舒坦治疗HMD后OI与a/APO2和对照组比较24 h就有改善，并发症少，住院时间缩短，死亡率下降。结论 沐舒坦治疗HMD疗效肯定，经济安全。
【关键词】 肺透明膜病 新生儿 沐舒坦 经鼻持续气道正压通气
Observation on 48 cases of hyaline membrane disease in neonates with mucosolvan
CHEN Yong-ying,KONG Shuang-hong.Medical Department of Wuhan University,Wuhan 430072,China
Objective To explore new ways more than exterior aid PS treatment when lower weight neonates suffering from HMD to improve the survival rate of premature infants.Methods Chose 93 HMD cases for the study，and group them randomly，with 48 in observation group，45 in control group.On the base of the same combined therapy，observation group used nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) combining large dose Ambroxol Hydrochloride (Mucosolvan)30 mg/(kg·d)+5% GS 5 ml， for 4 times.The control group only used NCPAP treatment.The clinical symptoms before and after treatment，chest radiography，blood gases，blood oxygenation indexes，complications，length of stay of these 2 groups were observed.Results The clinical symptoms and signs，chest radiograph，arterial blood gas indicators in the observation group improved more significantly than in the observation group，along with fewer complications and shorter hospital stay.Conclusion The efficacy of NCPAP combining large dose Ambroxol Hydrochloride to treat neonatal HMD is remarkable，economic and safe.
[Key words] hyaline membrane disease;neonates;mucosolvan;nasal continuous positive airway pressure
新生儿肺透明膜病(hyaline membrace disease,HMD)是因肺发育不成熟，肺泡表面活性物质(PS)缺乏所致，高发于早产儿。是新生儿重症监护室(NICU)中早产儿死亡的重要原因之一。机械通气和外源性PS是目前公认治疗HMD的唯一措施。外源性PS价格较贵、药源困难，还需要在气管内给药，至今在很多地区未能推广应用。而机械通气时由于存在人工气道，属于有创通气，易发生呼吸机相关性肺损伤并导致一系列并发症。近年来，随着无创通气技术的发展，无创经鼻持续气道正压透气(NCPAP)在新生儿呼吸衰竭的治疗上取得了一定进展。我院NICU自2005年1月至2008年12月在NCPAP的同时辅助应用沐舒坦治疗HMD 48例。取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选自2005年1月至2008年12月入住我院NICU病房的HMD患儿93例，所有病例均符合HMD的诊断标准[1]，经头罩给氧，血氧饱和度仍<85%，动脉血氧分压(PaO2)<50 mm Hg，对于不能承担外源性PS的93例随机抽选48例为治疗组，所有参选病例无严重先天性疾患、重度窒息、严重感染综合征，非极低体重儿，X线胸片Ⅰ~Ⅲ级，余45例设为对照组，两组患儿临床资料比较见表1。
1.2 分析方法 两组患儿均接受温箱保暖，改善微循环，纠正酸中毒，持续胃肠减压，防治感染及营养支持治疗，及NCPAP鼻塞持续正压通气。NCPAP最初调节流量6~8 L，压力保持在4~6 cm H2O，吸氧浓度(FiO2)0.4~0.6，以后根据经皮血氧饱和度(TcSO2)及血气结果调节FiO2及压力。当FiO2<0.4，压力降至2 cm H2O，PaO2>11.5 kPa，PaCO2<6.67 kPa时改为头罩或鼻导管吸氧。治疗组患儿同时应用沐舒坦(上海勃林格殷格翰药业有限公司)，剂量为30 mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖液5 ml稀释后微量泵泵入，分四次给药，每次用药维持5~10 min。所有病例在治疗过程中持续监测生命体征及血氧饱和度，治疗前摄X线胸片。治疗后每24 h一次复查胸片并对照比较。
1.3 观察指标 X线胸片，经皮血氧饱和度，NCPAP参数，血氧合指数，并发症，住院时间。
1.4 统计学方法 数据以均数±标准差(±s)表示，采用χ2检验，统计学处理采用SPSS软件。两组在性别、胎龄、出生体重、1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸指标 治疗后24、48、72 h两组患儿氧含指数(OI)、a/APO2比较，治疗组明显上升，差异有统计学意义，见表2。
2.2 住院天数 治疗组住院(10.1±3.4)天，对照组住院(17.4±3.8)天，两组比较，差异有统计学意义(t=3.450，P<0.005)。 表1 两组患儿临床资料比较
2.3 并发症与转归 治疗组并发肺炎13例，颅内出血及蛛网膜下腔出血5例，肺出血1例，死亡1例。对照组并发肺炎18例，颅内出血及蛛网膜下腔出血9例，肺出血3例，死亡3例，放弃治疗3例。
3 讨论
3.1 排痰祛痰 沐舒坦是快速排痰药，因其促进纤毛运动的功效[2]，被认为是呼吸道的清道夫，常用于促进呼吸道黏稠分泌物的排除，能有效改善呼吸状况，在普通儿科常用于毛细支气管炎的辅助治疗。沐舒坦应用于产前对促进早产儿肺泡表面活性物质合成和分泌，促进肺成熟，对预防及减轻NRDS的发生存在一定疗效[3]。Gillissen等研究在体外动物实验肺损伤模型中，应用大剂量沐舒坦可减少中性粒细胞和巨噬细胞氧化物的释放，并能抑制细胞因子和花生四烯酸代谢产物的生成，显示出抗氧化、抗感染特性[4]。国外另有文献报道，沐舒坦具有促进内源性肺泡表面活性物质合成和分泌的作用[5]。早产儿出生后在不同时间开始应用沐舒坦能改善肺氧合功能，减少并发症，预防并治疗HMD从而降低死亡率[6]。Gorthen等[7]研究发现，缺氧引起早产儿急性肺损伤(如肺出血、肺水肿)，释放炎性介质和血浆蛋白质进一步损伤肺泡Ⅱ型细胞破坏PS构象，从而导致PS失活，此外缺氧产生活性氧也可直接损害PS中脂质及蛋白质使其失活[8]。近年来国内研究显示，大剂量沐舒坦既具有明显改善ARDS患者肺功能的作用[9]，具有调节肺泡Ⅱ型细胞分泌肺泡表面活性物质的功效，还可减轻超氧化物阴离子及过氧化氢对肺的氧化损伤[10]。同时有效地改善肺顺应性，降低气道阻力，促进氧合，纠正低氧血症[11]。本组结果显示：治疗组应用沐舒坦24 h后几种呼吸指标，X线胸片较对照组开始有改善，住院天数及并发症较对照组明显减少，可能与沐舒坦排痰、祛痰、维持肺泡Ⅱ型细胞的完整性与功能，通过改善缺氧减少活性氧产生减轻炎症的过度反应，减少PS中脂质损害，减少PS失活有关[12]。
3.2 早产儿出生率逐渐增加，出生体重的百分位点下移，HMD已成为NICU中常见的疾病 由于早产儿免疫系统发育不及成熟儿，防御功能较差，易并发各种感染，应用沐舒坦能起增强呼吸功能与减少PS失活的双重作用。在经济不发达的地区，外源性PS应用比较困难的情况下，NCPAP早期应用可减少呼吸机的应用机会，并可减少慢性肺部并发症的发生[13]，NCPAP与沐舒坦联合应用能有效提高HMD的成活率。NCPAP简便安全，可帮助萎陷的肺泡扩张，改善低氧血症。沐舒坦价廉，应用方便，无严重不良反应，二者可联合应用于无呼吸机正压辅助呼吸设施的基层医院。
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作者单位：1 430072 湖北，武汉大学医学部 2 湖北，监利县人民医院儿科