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【摘要】 目的 探讨小儿肺炎继发腹泻的危险因素及应用微生态制剂预防的效果。方法 调查2007年1月至2009年1月在蒲江县人民医院和成都市儿童专科医院住院治疗的儿童社区获得性肺炎362例，以住院期间抗生素治疗同时应用微生态制剂的患儿为病例组，仅使用抗生素治疗或住院72 h后因出现继发腹泻才开始应用微生态制剂的患儿为对照组,对肺炎患儿的临床特征、微生态制剂的应用情况与继发腹泻的关系进行单因素卡方分析和非条件Logistic回归模型多因素分析。结果 病例组152例,住院治疗期间继发腹泻病16例,发生率为11%;对照组201例，继发腹泻61例,发生率30%。单因素χ2分析显示:患儿发病年龄、住院天数、微生态制剂的应用、居住地、病情严重程度、是否合并其他疾病、血中性粒细胞比例、特应性、激素和中成药制剂应用与儿童社区获得性肺炎继发腹泻有关联。非条件Logistic多因素回归分析筛选出4个危险因素,即患儿年龄、住院天数、病情严重程度、特应性和1个保护因素:微生态制剂应用。结论 社区获得性肺炎患儿年龄越小、住院时间越长、病情严重和儿童具特应性有可增加继发腹泻的发生率;微生态制剂能够降低小儿肺炎继发腹泻的发生率,提示具有预防作用。
【关键词】 肺炎 腹泻 危险因素 微生态制剂 儿童
Associated factors analysis and probiotics protection in diarrhea of children with community-acquired pneumonia
GUO Li-chun,YANG Jin.Department of Pediatrics，the People’s Hospital of Pujiang County，Chengdu 611630，China
Objective To investigate the community-acquired and diarrhea in children on the risk factors and its application to prevent the effects of probiotics.Methods Investigated from January 2007 to January 2009 in Pujiang County,the treatment of children hospitalized with community-acquired pneumonia in 362 cases,antibiotic treatment during hospitalization in the application of probiotics at the same time as the cases of children with groups,only used antibiotics or after 72 h of hospital treatment diarrhea occurred before applications to start to use probiotics in children as a control group with clinical features of community-acquired pneumonia.Analysis of variance (ANOVA) study and nonconditional multiplicity logistic regression model analysis were used to analyze the relationships between the clinical features of children with community-acquired pneumonia,the use of Bifico and diarrhea in children with community-acquired pneumonia.The data were analyzed by SPSS(Version 10.0).Results In 152 cases of patients,had the secondary treatment 16 cases of diarrheal diseases,the incidence rate was 11%;in 201 cases of the control group,61 cases were secondary diarrhea,the incidence was 30%.ANOVA indicated:age,hospitalization day,the application of probiotics,the proportion of blood neutrophils,atopic,hormone application,residence place,severity of illness,whether or not with other disease,blood granulocyte count and Bifico were related to diarrhea in children with community-acquired pneumonia.Nonconditional multiplicity logistic regression model analysis showed that children with age,length of hospital stay,severity of illness and atopic were risk factors.Probiotics may be used to reduce the morbidity of diarrhea of children with community-acquired pneumonia.Conclusion Longer hospitalization days,younger age,atopic and serious illness in hospital may increase the incidence of diarrhea in children with community-acquired pneumonia.Probiotics may be used to reduce the morbidity of diarrhea of children with community-acquired pneumonia.
[Key words] community-acquired pneumonia;diarrhea;risk factors;probiotics;children
近年来，国内外有文献对小儿肺炎继发腹泻的治疗进行了一些探讨，但对小儿肺炎继发腹泻的发病率及危险因素的研究报道极少[1]，尤其是幼儿和学龄前儿童和学龄期儿童。为探讨儿童肺炎继发腹泻的危险因素，客观评价应用微生态制剂防儿童肺炎继发腹泻的临床疗效，为小儿肺炎继发腹泻的控制和预防提供科学依据，本文对1~14岁的儿童社区获得性肺炎患儿在二级医院住院治疗期间继发腹泻的情况进行相关因素分析。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 按照我国儿童社区获得性肺炎诊断治疗方案确定的诊断标准[2]，2007年1月至2009年1月在蒲江县人民医院儿科和成都市儿童专科医院内1科住院的肺炎患儿共有420例，排除58例在住院前合并腹泻或入院72 h内出现腹泻的患儿，共362例，男163例，女199例，年龄1~14岁。
1.2 治疗方法 将患者分两组，病例组为在住院期间抗生素治疗同时应用微生态制剂者，共有152例;对照组患儿为仅使用抗生素治疗或住院72 h后因出现继发腹泻才开始加用微生态制剂的有201例。儿童社区获得性肺炎继发腹泻的诊断标准：确诊肺炎住院72 h后出现排便次数增多至每日3次以上和(或)粪便性状改变。
1.3 调查方法 采用统一制订的调查表，由研究者从归档的住院病例中摘录所需要的内容。包括年龄、性别、入院时的月份、住院时间、居住地、病情转归、体重评价、诊断、病情程度[3]、X线改变、血白细胞计数、血红蛋白计数、激素应用、复合制剂的抗生素及清热解毒的中成药、应用微生态制剂、性别、胎龄，特应性个人史/家族史、母乳喂养史、潜在疾病史、被动吸烟史以及一般临床特点，记录主要治疗和住院期间临床资料。微生态制剂选用内蒙古双奇药业有限公司生产的金双歧(口服双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片0.5亿活菌/片),1～5岁1片;>5岁2片,每日3次。
1.4 统计学分析 将调查资料按合理的方式定量化,输入计算机。根据资料的性质，先分别进行单因素χ2检验,筛选出有统计学意义的因素;再以相关联的因素为基础，进行非条件Logistic回归模型多因素分析，计算χ2值,OR值及其95%可信限。所有数据采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。 表1 小儿肺炎继发腹泻相关因素的单因素分析结果
2 结果
2.1 继发腹泻的发生率 本组362例儿童社区获得性肺炎继发腹泻77例，未发生腹泻的肺炎患儿285例，肺炎继发腹泻的总发生率为21%，与国外报道一致。其中病例组肺炎继发腹泻的发生率为11%(16/152)，对照组的发生率30%(61/201)。
2.2 单因素分析 从表1可见：发病年龄、住院时间、特应性、应用微生态制剂、居住地、病情轻重、血中粒细胞比例、激素应用、粒细胞减少、使用清热解毒中成药、合并其他疾病与儿童肺炎继发腹泻有关联。
2.3 非条件Logistic回归分析 以上述关联因素为基础,进行非条件Logistic多元回归模型分析,确定α=0.05,β=0.10,结果筛选出5个危险因素:发病年龄大小、住院时间长短、特应性，1个保护因素:应用微生态制剂。各因素的参数见表2。表2 小儿肺炎继发腹泻相关因素的非条件Logistic回归最终模型下各因素的参数
3 讨论
国内关于预防和治疗儿童社区获得性肺炎继发腹泻的临床报道不少，由于婴儿胃肠道功能不成熟，受多种因素的影响易继发性腹泻，研究较多,但大多为简单的描述性研究及单因素分析,不能排除各因素间的相互影响，对发生率相对较低的儿童社区获得性肺炎并发腹泻的研究很少。本研究采用多种单因素分析结合多因素分析方法,既可以反映各因素的主效应,又能处理关联因素间的相互作用和控制混杂偏倚，本研究结果对乡镇和市级地区儿童社区获得性肺炎并发腹泻的研究较准确可靠。国外资料显示：肺炎继发腹泻发生率为10%～19%，而且，可以在抗生素治疗后2个月发生[1],了解儿童社区获得性肺炎儿童继发腹泻的危险因素，寻找有效防治方法，有助于预防或减少儿童肺炎继发腹泻的发生。本组资料中显示患儿发病年龄、住院时间、特应性、应用微生态制剂、居住地、病情轻重、血中粒细胞比例、激素应用、粒细胞减少、使用清热解毒中成药、合并其他疾病与儿童肺炎继发腹泻有关联。
非条件Logistic回归分析显示,随着患儿住院时间延长，发生继发腹泻的危险性明显升高，与文献报道一致[4]。因此，应采取积极有效的治疗措施，缩短住院时间，可以减少小儿肺炎继发腹泻的发生率。特应性个人史/家族史是本世纪Coca和Coombs命名的，其共同特点是有强烈的家族倾向，血清总IgE升高。特应性疾病是指Ⅰ型免疫反应引起的名种慢性皮肤和呼吸道疾病，包括特应性皮炎、变应性鼻炎和变应性哮喘。近年来国内外学者研究发现，特应性疾病还包括一类临床常见却被忽略的疾病-过敏性腹泻病。牛奶、鸡蛋、坚果是最常见的变应原，患儿接触变应原后轻者可致腹泻、腹胀、呕吐等消化道症状，重者可致其系统的过敏症状。儿童感染病毒后，除直接侵犯呼吸道、引起气道炎症，同时还作为变应原诱发胃肠道过敏，从而产生腹泻等症状[5]。本组资料显示患儿具有特应性是儿童社区获得性肺炎并发腹泻的一个重要因素。本研究还显示,儿童社区获得性肺炎继发腹泻的发生率与患儿年龄显著相关，年龄小为儿童肺炎继发腹泻的危险因素。这可能与此时期小儿免疫系统和消化系统功能未完全发育完善,造成机体免疫功能相对较弱，同时年龄越小,消化道负担越重,消化功能易受到疾病本身、抗生素等影响而导致腹泻有关。本研究中,非条件Logistic回归分析显示病情轻重为儿童肺炎继发腹泻的危险因素。病情越重，消化功能越差，联用抗生素越多，住院期间有进行各种侵入性操作多、免疫功能差，因而重症社区获得性肺炎患儿继发腹泻的发生率较高。
国外很多报道微生态制剂不同类型菌株在急性、慢性和迁延性腹泻的防治方面均有良好效果[6，7]。本组资料中，非条件Logistic多元回归分析显示有效控制年龄、住院时间、病情严重程度等因素的混杂偏倚后，住院治疗后应用微生态制剂仍然可以有效降低小儿肺炎继发腹泻的发生率。这可能是由于通过对肺炎患儿补充益生菌，可以迅速提高肠道内益生菌的数量,具有生物拮抗、维持和调整肠道微生态平衡、促进肠绒毛上皮细胞增生、促进肠黏膜相关的免疫功能的发育、成熟和调节等作用,预防及减少继发腹泻的发生[8]。而且，在我们应用金双歧的过程中，无不良反应出现。因此,在临床实践中，我们推荐进行抗生素治疗的同时应常规使用微生态制剂来预防或减少腹泻等不良反应的发生。
【参考文献】
1 Turck D,Bernet JP,Marx J,et al.Incidence and risk factors of oral antibiotic associated diarrhea in an outpatientpediatric population.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2003,37(7):22-26.
2 袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义.中国实用儿科杂志，2003，18：517-518.
3 申昆玲.儿童社区获得性肺炎的分类和评估.中国实用儿科杂志，2003，18：524-527.
4 Singh-Naz N,Sprague BM,Patel KM,et al.Risk assessment and standardized nosocomial infection rate in critically ill children.Crit Med,2000,28 (6):2069-2075.
5 文昭明.变态反应性疾病的诊治.北京：中国医药科技出版社，1998，317-332.
6 Frederic B,Jean LM.Managing antibiotic associated diarrhea.BMJ,2002,324(6):1345-1346.
7 Hanna S,Maria K,Jacek Z,et al.Efficacy of lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants.J Pediatr,2001,138(3)：361-365.
8 杨涛毅，彭珉娟，陈桂华.调节小鼠肠道菌群和预防肠道菌群失调探讨.四川医学，2008，29(7)：815-817.
作者单位：1 611630 四川，蒲江县人民医院儿科 2 610015 四川，成都市儿童专科医院内1科(△通讯作者)