试论小儿寒泄辨治与防护

【摘要】  小儿寒泄虽常见于临床，本病发病快、传变速。若治不及时或误治，易危及生命，如治疗不当，又渐滋生他病，造成令人遗憾的健康归宿。然小儿寒泄成因虽多，不外有三：(1)外感风寒之邪直犯口鼻、背部、腹部，也有从皮毛渐入者;(2)脾肾虚寒泄泻多系先天不足，脾气虚弱，或他病不愈，穷必及肾所致;(3)病从口入，内伤生冷饮食。而临证也以外感寒邪、内伤饮食、脾肾虚寒，三型论治。选方用药又宜：“精简轻锐，适当其可，及病而已，毫毋犯其正气，斯为高手。”小儿寒泄仍需审因防护。未病先防，既病防变。而今全球气候变暖，对应的致冷设备及饮料的发明，新旧寒邪依然并存。在小儿寒泄辨治与防护的医疗实践中还待我们继续探索。

【关键词】  小儿寒泄;辨治;防护

小儿寒泄，为小儿多发病。“寒为阴邪，不论内寒外寒皆伤人阳气”，寒邪首犯小儿“纯阳”而及稚阴，寒泄乃成。本病发病快，传变迅速，如吴鞠通在《解儿难》中所说：“小儿肌薄，神怯，经络脏腑嫩小，不耐三气发泄，邪之来，势如奔马，其传变也，急如掣电。”若治不及时或误治，易危及生命，如治疗不当，又渐滋生他病，如慢惊、疳积、五迟、五软等先后天合病。小儿寒泄严重威胁着儿童的基础健康(生理、心理、智力等)，造成令人遗憾的健康归宿。因此摆在我们中医儿科临床工作者面前的一个重要课题——如何运用中医药对小儿寒泄辨治与防护，就必须对小儿寒泄有更多的深化认识。

　　1 小儿寒泄的病因

　　1.1 外感寒邪

　　1.1.1 风寒直犯口鼻致泄 如吴鞠通在《温病条辨》七卷中提出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。”而寒邪及“六淫为病”，其发病途径……或从口鼻而入[1]。小儿无防护意识，嬉笑吼闹，寒邪易从口鼻而入，寒邪直入其胃，影响胃之游溢，即饮食的腐熟消磨，导致脾气无以散精上升，反与水谷合污而下，成为寒泄。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飱泄。”寒邪直犯于肺，凝敛肺之气机，影响肺之宣发肃降，而使脾气无以散精上归于肺，脾之升清受阻，反而陷下引起小儿寒泄。

　　1.1.2 背寒致泄 《小儿卫生总微论方》：“凡儿于冬月……以防风寒所干，谓诸脏之俞，皆在于背也”。而五脏之主俞穴，即肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，成为在背部的对应点，五脏之俞串珠于背部，自组形成了反应于体表的一个整体生理系统。也是正气内存五脏相对集中于背部而卫外的一个标志性的防御系统，又是外邪入侵之首。而小儿稚阳未充，防御甚差，一遭风寒，直中背部，内侵伤脾及肾。脾气伤则土不制水，肾气伤则火不暖土，脾肾俱伤水湿不化而寒泄乃成，然皆背寒所致。

　　1.1.3 风寒外侵 《医学精要》说：“小儿肌肤柔脆，易感风寒，风寒一入，即犯乎脾，脾气受伤，则运化无权，而湿从中生，飱泄之疾作矣”。《临证备要》也说：“泻下稀水，完谷不化，称为水泻……多因感寒停湿引起”[2]。即风寒外邪可以通过肺之合皮毛，由肌表内侵而影响脾气散精升清，即精华之气不能上输，乃致合污而下，流注肠道，而成外感寒泄。

　　1.2 内伤生冷饮食 因小儿饮食失于调养，或乳儿哺乳不当母体受寒，或过食生冷瓜果坚硬不洁之物，正如《保婴撮要》：“乳儿之母，当淡滋味……瓜果生冷寒物皆当禁止……母寒则子寒……故保婴者必先保身”。小儿为“纯阳”之体生机旺盛，又稚阴未长，急待阴液补充，故易口渴饮冷。加之现代冷饮甚多，诸如冰糕、雪糕、冷狗之类，炎热之时，更易饮冷。如景岳《小儿则》中所说：“小儿有任意偏爱者，无不致病，所谓爽口味多终作疾”。正如谚语云：“病从口入”。冷饮食物直犯脾胃，如景岳在《泄泻篇》中所说：“阳气因寒所以日败，胃气因湿所以日虚”。今脾败则运化功能失常，胃虚则不能消食磨谷，宿食内停。清浊不分，并走肠道，则成小儿饮寒泄泻。

　　1.3 脾肾虚寒泄泻 小儿脾之运化，全赖后天阳气不断内充，如小儿先天禀赋不足，脾气虚弱。命门火衰，运化失职，水谷不化，或病后失于调护，误施寒凉攻伐，脾阳衰败，土不制水，而成脾阳虚泄。“久病必虚，穷必及肾。”又成肾阳虚衰，火不暖土，终成脾肾虚衰而泻下清冷，故如《素问·至真要大论》所谓：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。阴寒盛而阳气虚，“阳气虚则易表现在脾肾两脏”[3]，故成小儿脾肾虚寒泄泻。

　　2 小儿寒泄的辨治

　　小儿寒泄也以先诊而治，如景岳在《小儿则》中所说：“凡小儿之本不易察……凡临证者，必察父母先天之气，而母气尤切……母病寒者子必有寒，母病之脾肾不足者，子亦如之”。因小儿不会自述病情，即便家长代述也未必完全了解实情，小儿辨证首重望诊(面诊)，“面部为十二经总见之处[4]”。五脏之气色皆行于面。而触诊尤为重要。如医者之手心(劳宫穴)最为敏感，如首触患儿天庭(额部)以辨寒热;次按腹部同时观患儿表情以知喜恶而测虚实;再为触摸四肢冷暖以观阳气之强弱。总之如《素问·五脏生成篇》所谓：“能合脉证可以万全。”其方药之选“宜精简、轻锐、适当……无犯其正斯为高手。”于临床小儿寒泄仍以三型论辨治。

　　2.1 外感寒泄 证见泻泄清稀，色淡多泡沫，肠鸣腹痛，泻后方解，或兼恶寒(背部尤甚)发热，小便短少，并见鼻流清涕、喷嚏，唇舌淡白，舌苔薄白，脉象浮紧，指纹淡红。

　　治法：疏风散寒，和中渗湿。

　　方药：和气饮，随证加减：大便完谷不化，不思饮食，去甘草加山楂、神曲;大便色清，去淡豆豉加虫蜕、勾藤;痛甚加木香、砂仁;小便短少加泽泻、粉葛。

　　2.2 内伤冷饮 证见大便清稀，完谷不化，腹部冷而喜温，脘腹胀满疼痛，泻后方解，时有呕吐冷物，不思食，神情倦怠，舌淡苔薄白，脉迟滑，指纹沉滞。

　　治法：温中健脾化食。

　　方药：炮姜平胃散，随证加减：胀而痛甚加木香、吴茱萸;完谷不化加炒白术、草豆蔻;呕吐加半夏、丁香;食欲不振加藿香、粉葛。

　　2.3 脾肾阳虚：证见久病不愈或先天禀赋不足，乃脾肾易成久泻不止，面白唇淡，下利清谷，澄澈清冷，不思饮食，精神萎靡。四肢不温，甚者厥逆，舌苔白润，脉沉细，指纹淡红。

　　治法：温中健脾，温肾助阳。

　　方药：附子理中汤，随证加减：如见命门火衰，关闭失司，滑泻不止，宜收敛固涩，改用四神丸加石榴皮、乌梅、赤石脂;如暴泻伤阳，乃致阴阳两伤，欲作慢惊者，则宜阴阳两补，选用加味地黄理中汤。

　　3 其他疗法及注意事项

　　笔者多年来对小儿寒泄除上述分型内服药外，兼以外治之法。遵《灵枢·师传篇》所说“脐以下脾寒胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飱泄”对患儿腹部触诊以辨寒热，结合脉证再定虚实。循《寿世保元》所载“神效葱熨法”，按张振鋆《厘正按摩要术》所增“胸腹按诊”之法结合于临床，即用葱白60 g、生姜10 g捣细，再加苍术粉10 g，三药合匀加热熨背部、腹部，均有立竿见影之效，确能提高内服药的疗效，缩短病程。

　　笔者跟随已故名老中医刘容光学习中医儿科所获，即让患儿先闻煎好的药水味，视其喜恶，喜者药效捷，恶者药效逊，于临床试之，实有效验。又如乳食小儿寒泄，则母乳同服，并嘱其母忌含糖、油腻饮食，这样可以减少小儿服药之苦，过奶之药效高。小儿寒泄绝对禁忌生冷甘甜油腻饮食。因甘能补脾，亦能碍脾，使脾运化功能减弱，故一切油腻食物均与之相悖。唯主张渴热米汤加食盐。其理为一能养阴逐湿，二能生津增液。其病后不能操之过急，待大便复常后方能循序渐进，小量加服营养，这样才会巩固疗效以防复发。

　　4 小儿寒泄的防护

　　爱儿是父母之本能，护儿为医之天职。小儿寒泄最原始的防护意识来自于人们的生活实践，在与寒冷作斗争和医疗实践活动中，本能地发现小儿头部为“诸阳之首”，易被寒邪所伤而致泄，于是发明了帽圈;隆冬天气或寒潮来临时，寒邪易从口鼻而入，直犯肺胃引起小儿寒泄，于是发明了口罩;小儿背部是生理性防御系统，也是正邪交争之地，易被风寒直侵，伤脾及肾引起小儿寒泄。小儿腹部如《素问·金贵真言论》所指：“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”而寒邪与之同气相求，最易直接伤脾及胃，使之受纳运化失常，引起小儿寒泄，于是发明了小儿背心、背夹、小马褂等，就是我们今天所看到的防寒性小儿服饰。从古至今现已普及到全世界，真正体现了中医审因防护治“未病”的思想。而诸子数百家在医之长河上下五千年于小儿寒泄防护的医疗实践中，已从感性认识上升到理性认识。诸如陈文中《小儿病源方论》的养子十法说：“一要背暖，二要肚暖。”又如《小儿卫生总微论方》说：“凡儿于冬月，须著帽项之衣，夏月须著背褡……以防风寒所干。”《大生要旨·养子真诀》还有“吃热莫吃冷(生冷伤脾)，吃软莫吃硬(坚硬难化)，吃少莫吃多(多则成积)，自然无恙”的告诫。

　　然而，全球气候转温，为适应渐暖的气候环境。人们尽管采取了对应的措施，即冷饮以散热，空调以降温，新的内外寒邪依然并存，仍然可以导致小儿寒泄。

　　5 讨论

　　小儿寒泄病因不出内外寒邪所致。与之相对峙的却是小儿稚阳未充的“纯阳”之体。而“纯阳”之词源见于《晋书·郭璞转》，书中所言：“时在岁首，纯阳之月。”《颅囟经·脉法》中说：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散耳。”《颅囟经》借此言及彼意，用取类比像的方法来喻小儿三岁以下禀受先天元阳之气，而此元气急待后天阳气不断内充和完善，(1)才能抗御内外寒邪不致小儿寒泄始作;(2)阳生阴长，促进小儿形体的茁壮成长。这个时期—又是小儿生理功能与病理所致的重要时段标志。保小儿先后天之阳气是小儿寒泄防治之本。在小儿寒泄防治的医疗实践中，发现首先要切断外寒之途径，于是发明了帽圈、口罩、帽项之衣、背褡、背心、马褂等防寒性服饰，乃至流传至今，并普及到全世界。其次在母乳喂养的婴儿则要切断母病传子，提出了乳母忌口的诫言。体现了治“未病”防重于治的思想。而无数医中之圣贤，百花齐放又百家争鸣，对治既病各有建树，创立了无数行之有效的方药、方法于临床，还有从多层面多角度的论述传于后世，真正体现了先辈们对小儿寒泄治疗的独创精神和造福于千秋万代的奉献精神。而今全球气候变暖，对应的制冷设备及饮料的发明，却不能改变小儿为稚阳之体的生理现象，新旧寒邪依然并存。小儿寒泄新的防治，还待我们在实践中创新，在创新中实践。正如：“实践是中医原生之本，临床实践是中医继往开来的基础。”[1]如何才能有效防治小儿寒泄，这需要我们不断努力探索。

【参考文献】
  　　1 胡熙明.中医杂志.中医杂志社出版，2004，786.

　　2 北京中医学院.中医学基础.上海：上海科技出版社，1978，54.

　　3 秦白未，李岩，张田仁.中医临证图案.北京：人民卫生出版社，1985，202.

　　4 萧正安，吴康衡，郁文骏.中医儿科学.成都：成都中医学院出版，1982，30，44.