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【关键词】 婴幼儿；粟粒性肺结核；误诊
［中图分类号］ R521 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815459（2010）01005102
急性粟粒性肺结核临床并非少见，但误诊情况仍很多，为吸取教训，提高对本病的诊断水平，现将误诊的2例急性粟粒性肺结核作一初步分析。
1 病例资料
例1：患儿男，4个月，因反复发热半月，咳嗽5天入院。体温39 ℃～40 ℃，发热无明显规律性，否认盗汗，消瘦，在外予抗炎及对症治疗后体温降至38 ℃左右，5天前出现阵发性干咳，伴呼吸急促，无咯血，无声嘶及喘息。既往从未进行预防接种，否认结核病接触史。查体：T 373 ℃，R 90次/min，HR 192次/min，体质量31 kg，一般情况差，精神萎靡，消瘦明显，前囟平坦，颜面，口唇苍白，口周无青紫，鼻翼扇动，三凹征（+），浅表淋巴结未扪及，双肺未闻及啰音，心率192次/min，律齐、有力，各瓣膜区未闻及杂音，全腹膨隆，肝于右肋下6 cm，剑突下3 cm，质软，边缘锐利，脾于左肋下3 cm，双足背浮肿，指（趾）甲苍白，肢端稍凉。入院诊断：（1）支气管肺炎并心力衰竭；（2）贫血原因待查。入院检查：血常规：WBC 27×109/L，N 704%。L 267%，Hb 77 g/L，HCT 0273，MCV、MCH、MCHC均降低，PLT 271×109/L。血生化：TP 50 g/L，G 24 g/L，肝酶及电解质正常，CK 23 U/L，CKMB 28 U/L，LDH 828 U/L，HBDH 966 U/L，ASO阴性，CRP＜15 mg/L，结核抗体阴性，血沉40 mm/h，肥达外斐反应阴性，疟原虫阴性。PPD试验为强阳性反应，硬结直径15 mm，血培养阴性。予头孢呋辛钠抗炎及西地兰，呋噻咪等强心、利尿治疗后HR 150次/min，R 60次/min，肝回缩至右肋下3 cm，足背浮肿减轻，但仍发热，再次追问病史，患儿有开放性肺结核密切接触史，同时胸片回报：双肺野可见肺尖到肺底多发斑片状模糊影，病灶相互融合，部分呈团块状。印象：血行播散型肺结核可能性大，修正诊断：急性粟粒性肺结核，予异烟肼，利福平等抗结核治疗后体温降至正常，咳嗽逐渐减轻。
例2，女，2月，因发热，咳嗽3天入院。3天前出现发热、咳嗽，体温40 ℃，呈持续高热，咳嗽为阵发性连声咳，无鸡鸣样尾声，无声嘶，喘息，无惊厥，在外抗炎治疗无好转。查体：T 394 ℃，R 52次/min，HR 150次/min，体质量4 kg，一般情况差，口唇无发钳，三凹征阴性，双肺可闻及细湿啰音，余（）。入院诊断：支气管肺炎，予抗炎治疗，发热不退，入院检查，血常规：WBC 87×109/L，L 345%，N 625%，Hb 108 g/L，PLT 136×109/L。血沉56 mm/h，ASO阴性，TORCH阴性，血培养阴性，PPD试验：硬结直径15 mm，为强阳性反应。胸片：双侧肺野密布大小一致，分布均匀的粟粒状阴影，考虑急性粟粒性肺结核。再问病史，其父有开放性肺结核病史（未愈），修正诊断：急性粟粒性肺结核，予抗结核治疗后，体温逐渐降至正常。
2 讨论
急性粟粒性肺结核，又称急性血行播散型肺结核，系结核杆菌经血行播散而致，常是原发综合征发展的后果。主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。本病起病多急剧，突起高热，呈稽留热或弛张热，多伴寒战、盗汗、食欲不振、咳嗽、面色苍白、气促和发热等，有些肺部可听到细湿啰音而易误诊为肺炎，有些伴肝脾肿大者易与伤寒、败血症等相混淆 。本病临床表现多样，且无特异性，临床上易误诊，本文中2例误诊，分析原因如下。对结核病尤其是急性粟粒性肺结核重视不够，对急起高热者仍只局限于诊断肺炎、败血症、伤寒等急性感染性疾病。我国是结核高发地区，尤其是边远山区，结核的发病率仍较高，部分患病群众对本病认识不足，发病后不积极治疗和治疗不规范，未采取有效地隔离措施，成为婴幼儿患结核的重要传染源。提高对本病的认识和重视程度是减少误诊的一个重要因素。询问病史不详细，忽略了预防接种史（尤其是卡介苗接种史）和结核病接触史，是导致误诊的主要原因。婴幼儿不会咯深部痰，痰涂片查抗酸杆菌困难，目前结核诊断仍主要依据结核病接触史、临床表现、PPD试验及胸片等进行综合判断。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，而病史尤其是结核病接触史和临床表现仍是诊断的基础。2例患儿均是追问出结核病接触史，结合胸片及临床表现才明确诊断。因此，临床上遇农村患儿，尤其是发热时间较长的，应注意询问相关病史，排除结核病。
（本文编辑：江 宇）