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【摘要】 目的 对60例经过手术病理证实的小儿急性阑尾炎患者与术前超声检查所得到的结果进行对比分析。方法 全部患儿手术前均行超声检查，并于24h内进行手术。结果 60例患儿中39例与超声直接征象相符，16例与超声间接征象相符，3例误诊，2例漏诊。结论 超声在诊断小儿急性阑尾炎时除注重直接征象外，不能忽视间接征象，以提高正确诊断率。
【关键词】 超声；小儿急性阑尾炎；直接征象；间接征象
［中图分类号］ R445.1 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815459（2010）01004903
小儿急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，以其特殊的声像图表现，超声已经成为小儿阑尾炎最重要的检查手段［1］。现将我院2004年1月以来，60例小儿急性阑尾炎的声像图特征进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例均为以急性阑尾炎诊断住院手术的患儿，男38例，女22例，发病多见于较大儿童，5岁以后逐年增高，10岁左右最多（其中<2岁4例，2～5岁9例，5～12岁40例，≥12岁7例）。病程最短4h，最长8天。
1.2 检查方法 患儿取仰卧位，使用仪器为PHILIPS SONOS 7500 彩色超声诊断仪，探头频率C3540 11-3L 交替使用，首先使用C3540探头扫查，然后改用11-3L探头用局部加压检查法，探头平放于阑尾区，探头两端缓慢加压将周围组织推开，在前腹壁与腹膜后的腰大肌、髂内动静脉之间寻找阑尾影像，并记录所见的直接征象和间接征象。
2 结果
在60例阑尾炎患儿中，39例超声有明显的阑尾炎征象，表现为阑尾呈"蚯蚓状"或"腊肠"样回声，边缘毛糙，宽窄不一，腔内可见低回声或不均匀低回声，有的可见腔内粪石强回声及声影。16例未探及阑尾影像，而表现出形态各异的间接征象改变（见表1），表1 60例小儿阑尾炎超声直接征象和间接征象表现（略）3例提示右中腹低回声包块，2例超声检查未见异常。
3 讨论
由于小儿大网膜短，炎症不易局限，所以小儿阑尾炎易于穿孔和扩散。有数据显示，小儿急性阑尾炎如果在36～48h不能确诊，则穿孔发病率将大于65%。以往外科医师主张早期进行阑尾切除术，结果造成10%～15%的假阳性［2］，随着超声高频探头普及应用，假阳性率下降到3%［3］，然而，小儿阑尾位置变异大，特别是盲肠后位阑尾，超声不易探及。儿童正常阑尾5～10cm，直径0.4～0.6cm，腔很细。阑尾无炎症或急性阑尾炎早期因受其位置和肠道内气体的干扰，超声不易探查到。多次化脓、坏疽性阑尾炎具有典型的声像图表现，可见阑尾肿大，呈"蚯蚓状"或"腊肠"样回声，直径>0.6cm，横切面呈"靶环"征，内呈低回声或不均匀低回声。对有直接征象声像图表现的小儿急性阑尾炎，超声诊断较容易，但是一部分化脓、坏疽、梗阻性阑尾炎超声检查不表现直接征象，而表现为各种各样的间接征象。所以在诊断小儿阑尾炎时，间接征象尤为重要。笔者通过对本组病例分析及回顾文献，总结如下。
3.1 右下腹肠壁增厚，组织结构紊乱 由于阑尾炎性刺激，阑尾周围肠管壁因充血水肿而增厚，可达0.3～0.4cm。阑尾周边常可见大网膜和增厚肠管包绕，右下腹部声像图紊乱。此征象以化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎最为多见。肠壁增厚应与下列情况鉴别：解剖上，回肠起始部分约5～10cm长的肠壁较厚，可达0.4～0.6cm，其声像图结构清晰，回声一致，无肠壁间不均质低回声改变；过敏性紫癜患儿由于肠壁出血水肿也可致腹痛，超声可见肠壁增厚，但患儿有皮肤出血点、紫癜等，可与阑尾炎性刺激所致肠壁增厚相鉴别。
3.2 肠间或右髂窝积液 小儿阑尾炎的浆膜外反应较成人早，渗出液较多，年龄越小，反应越早。渗出液出现的早晚、多少与阑尾病理改变不一定成正比，临床上常可见到阑尾改变轻微而渗出较多的病例［4］。引起小儿腹腔积液的原因很多，应注意鉴别。最常见的有支原体感染、腹泻等，这些积液在腹腔内散在分布，不具备阑尾炎的直接征象和其他间接征象。
3.3 右下腹腹膜线增厚 正常腹膜线为一条线状强回声，光滑、均匀，层次清晰，厚约0.2cm，随呼吸上下移动，是腹腔和腹壁组织之间的分界线。早期炎性改变的阑尾和炎性渗出液可刺激临近腹膜，致使局部腹膜水肿、毛糙、增厚，在超声下可见局部腹膜线增厚、粗糙、不光滑，厚度可超过0.5cm［5］，以较大儿童变化较明显，如果阑尾位置变异，如盆腔阑尾，则此征象不明显。
3.4 右下腹低回声包块 小儿阑尾炎化脓、坏疽、穿孔时，由于大网膜包裹或周边肠管粘连，可探及不均质低回声包块。这种包块多由大网膜、肠管一起组成，少数情况下仅由大网膜组成。本组中有3例超声检查仅见到右中腹低回声包块，无其他超声影像，术中见到阑尾穿孔，大网膜包裹，形成一个孤立性包块，与其他组织无粘连，而且腹腔内无渗液，此类型较少见。多数包裹的大网膜、肠管粘连成块，界限不清，且周围有大量的渗出液。超声表现为界限不清的不均质包块和周边肠间积液征象。
3．5 气体多层反射回声 阑尾化脓、坏疽、穿孔时多伴有局限性腹膜炎，常导致大网膜、肠管包裹粘连，使肠管蠕动变慢或麻痹，肠管位置相对固定，肠管内气体增多，超声可见气体多层反射回声。此征象多出现在病情较重的病例中。
3.6 右下腹淋巴结肿大 由于回盲部肠系膜淋巴结很多，易受炎性刺激反应性肿大。肿大的淋巴结多位于阑尾附近的肠系膜处，呈椭圆形，长径>10mm,宽径>5mm，长：宽>2:1，肿大淋巴结可孤立存在，或彼此融合。并非所有阑尾炎患儿淋巴结都增大，12h或更短时间内的阑尾炎常常无淋巴结增大。淋巴结增大时要与小儿急性肠系膜淋巴结炎相鉴别，虽然小儿肠系膜淋巴结炎患儿有发热、右下腹痛类似阑尾炎症状［6］,但腹部超声检查无阑尾炎的其他声像图改变。从解剖上将阑尾分为盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后或向内下伸入骨盆腔入口处，盲肠后位阑尾有的位于盲肠后壁与腹后壁腹膜之间，有的位于腹膜后间隙，由于位置变异大和毗邻关系各异，故诊断和治疗均较为复杂。盲肠前位阑尾炎性改变，在超声声像图上较易探测到，而盲肠后阑尾炎和腹膜后阑尾炎的炎性渗出液不易抵达右下腹壁层腹膜，有时脐周痛持续几天，甚至穿孔也无右下腹痛，而且由于位置较深，用线阵探头很难扫查到，用凸阵探头可能有所发现，但亦缺乏典型表现，容易误诊。笔者所遇到的2例腹膜后阑尾脓肿，由于脓肿形成初期用凸阵探头进行扫查呈密集点状高回声，误认为肠内容物而2次超声检查均未发现明显异常，术中见阑尾已经穿孔且腹腔内有大量黏稠的脓汁，其原因可能是由于脓汁回声较强，与肠壁和肠内容物回声接近，不易区分，导致超声检查"未见明显异常"。另3例异位阑尾炎阑尾穿孔形成低回声炎性包块位于右中腹，超声诊断为右中腹低回声包块。另外，腹腔积液性质的不同也可能导致漏诊，单纯性阑尾炎渗出液比较稀薄，超声多表现为肠间积液或右侧髂窝积液，呈无回声，而穿孔所致的渗出液多为黏稠的脓汁，超声表现为积液中可见密集细小点状强回声。临床工作中应注意这种声像图与临床及病理分型的不一致性，特殊病例应结合临床综合分析，多次复查，避免误诊。总之，小儿急性阑尾炎的超声检查，在临床上有着重要的价值。笔者认为，诊断小儿急性阑尾炎时，超声直接征象固然很重要，但是间接征象也很重要。不能因为缺少典型的小儿急性阑尾炎超声直接征象而排除阑尾炎，只有根据超声声像图直接征象和间接征象、病史、体征、化验及其他检查并进行综合分析，才能更有效地提高诊断准确率。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学. 超声医学，第4版（下册）.北京: 科学技术文献出版社，2008：1551.
2 童尔昌，季海萍. 小儿腹部外科学. 北京：人民卫生出版社，1991：236-240.
3 李芙媛，孙文丽，郭全伟.超声诊断小儿早期阑尾炎的初步探讨.中国超声诊断杂志，2003，4（6）:443-444.
4 夏焙，吴瑛.小儿超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2001：321-323.
5 柏树令，应大君.系统解剖学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000：130-131.
6 葛辉玉.急性阑尾炎的影像学诊断.中国医学影像技术，2003，19（5）：644-645.
（本文编辑：守 中）