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【摘要】 目的 探讨手足口病（HFMD）并发中枢神经系统（CNS）感染的临床特点、治疗方法及预后。方法 收集并分析我院儿科2009年10月20日至12月15日收治的33例小儿手足口病并发中枢神经系统感染的临床资料。结果 33例病人中，男25例，女8例，3岁以下占93.9%，中枢神经系统损害发生在病程第3天（中位数）。主要表现为皮疹、发热、呕吐、颈抵抗、嗜睡、昏迷、肌阵挛、抽搐、急性弛缓性瘫痪等。其中，病毒性脑炎27例，脑膜炎2例，脑脊髓炎2例，脑干脑炎2例。入院后给予甲基泼尼松龙、丙种球蛋白、降颅压、抗感染等对症治疗。经治疗后死亡1例，死于神经源性肺水肿，4例出院时留有神经系统损伤后遗症，其余治愈出院。结论 手足口病并发中枢神经感染主要发生在3岁以下幼儿，早发现、早治疗大多预后较好，并发脑干脑炎、神经源性肺水肿、脑脊髓炎病情重，可导致死亡或留有后遗症。
【关键词】 手足口病； 脑炎； 脑脊髓炎； 肠道病毒
［中图分类号］ R729 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815459（2010）01003903
手足口病是夏季小儿常见传染病，近两年我国个别地区呈爆发流行趋势，且危重病人增多，引起我国高度重视。2008年5月2日，我国将手足口病纳入丙类法定传染病。今年连云港与往年不同，除夏季高峰外，冬季也出现发病高峰，我院2009年10月20日至12月31日共收治手足口病44例，其中有33例合并中枢神经系统感染。本文对33例患儿的临床特点、诊治手段及预后进行回顾性研究，为临床早期诊治及判断预后提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 手足口病并发中枢神经系统感染患儿33例中有26例来自农村，其中男25例，女8例；平均年龄21.8个月（3个月～5岁）。3岁以下31例，占93.9%。其中病毒性脑炎27例，脑膜炎2例，脑脊髓炎2例，脑干脑炎2例。合并心肌损害4例，合并支气管炎3例，合并肺炎1例，合并败血症1例，合并神经源性肺水肿及感染性休克1例。危重病例3例。其表现均符合2008年5月卫生部颁布的《手足口病预防控制指南》［1］：急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。重症病例：有手足口病的临床表现，年龄<3岁的患儿；持续高热不退；精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压或低血压；外周白血病记数明显增高；高血糖。33例病例均符合重症病例诊断标准。
1.2 临床表现 33例均有发热、皮疹，于发热2～4天出现中枢神经系统症状，26例（78.8%）有易惊、肢体抖动、惊恐样表情，6例（18.2%）出现走路不稳、肢体无力，6例（18.2%）出现抽搐，10例（30.3%）出现呕吐，3例（9.1%）嗜睡，3例（9.1%）出现肢体迟缓性瘫痪，2例（6.1%）出现呼吸不规则、抽泣样呼吸等脑干损伤表现，2例（6.1%）出现昏迷，其中1例（3.0%）出现神经源性肺水肿及感染性休克。
1.3 实验室检查 入院后完善相关实验室检查，查血常规白细胞记数增高者16例（16/32，50%）；血糖升高者7例（7/33，21.2%）；心肌酶谱分析：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、谷草转氨酶等分别有不同程度升高者4例（4/33，12.1%）；脑脊液检查：脑脊液异常者19例（19/21，90.5%），其中细胞数增高者18例（18/21，85.7%），细胞数平均95.6个，其中16例以单核细胞增高为主，2例以多核细胞增高为主。细胞数增高同时有蛋白升高者5例，仅有蛋白升高者1例，蛋白一般略有增高，脑脊液常规及生化正常者2例（2/21，9.6%）。
1.4 辅助检查 2例心电图检查出现异常，主要表现为窦性心动过速；全部进行胸片检查，发现支气管炎改变3例，支气管肺炎改变2例；头颅及脊髓MRI检查，发现异常4例（4/29，13.8%），其中颅内异常信号3例，延髓及颈髓异常信号1例。脑电图检查：发现异常8例（8/27，29.6%），主要表现为慢波增多，可出现尖波及尖慢波，严重者出现弥漫性慢波及低电压。
1.5 治疗 （1）综合治疗：注意休息及对症处理，视病情给予物理降温及药物降温，严密调控电解质平衡，给予全身支持治疗，注意心电监护，严密观察血压、血糖、心率、呼吸等生命体征变化。（2）降低颅内压，甘露醇0.5～1g/kg静脉注射，1次/6～8h，逐渐减量，总疗程3～5天，必要时可与呋塞米联合使用。（3）激素的应用：33例病人均给予甲基强的松龙治疗，30例轻症患儿给予小剂量疗法，2～3mg/（kg·d），q12h，共5～7天；3例危重患儿给予甲基强的松龙冲击疗法，15～30mg/（kg·d），q12h，3天后减量为2～3mg/（kg·d），维持2～5天，总疗程5～7天。（4）静脉用丙种球蛋白：重症患儿给予静脉用丙种球蛋白1g/（kg·d），共2天；也可给予400mg/（kg·d），共5天，总量一样。症状轻者可不用。（5）抗病毒治疗：一般给予利巴韦林10mg/（kg·d），共7天。（6）其他：给予营养脑细胞及神经治疗，有感染者给予抗感染治疗。
1.6 结果 大部分患儿预后良好，无后遗症，但有1例患儿因入院时已出现严重神经源性肺水肿及感染性休克，入院8h经抢救无效死亡，死亡率为3%。1例脑干脑炎病例出院时有肌力低下，2例脑脊髓炎患儿留有肢体瘫痪，总后遗症率为9.1%。总疗程7～18天，一般10天左右。
2 讨论
手足口病（HFMD）是1957年首次在新西兰发现的一种新型传染病［2］。HFMD的病原体类型很多，但均属于微小核糖核酸病毒科、人肠道病毒属。包括柯萨奇病毒A组（如CA16等）及肠道埃可病毒、71病毒（EV71）和新肠道病毒，但最常见为CA16及EV71型。既往我国手足口病病原体主要为CV16病毒，从2008年3-5月安徽阜阳爆发手足口病大流行以来，我国很多省份出现大范围流行，且病原学多为EV71型病毒。连云港市防疫站统计约有70%手足口患儿为EV71型病毒感染所致。肠道病毒EV71型是1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统症状的婴儿粪便标本中分离出来的，已遍布全球，通过粪口传播，人类是其唯一已知的自然宿主。该病毒具有嗜神经性，与引起脊髓灰质炎的脊髓灰质炎病毒同属微小RNA病毒科肠道病毒属［3］。其感染后主要引起手足口病，与柯萨奇病毒A16引起的手足口病临床症状相似，难以鉴别，且多数为良性临床过程，可自愈。但少数患儿，尤其是小年龄儿童感染EV71病毒后可累计中枢神经系统（CNS），出现病毒性脑炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎等，重症患儿可引起死亡及留有严重后遗症。我院收治的33例HFMD合并CNS感染的患儿，男25例，女8例，男女比例约为3：1，而北京地坛医院［4］159例合并CNS感染的患儿中，男女比例约为2：1，表明男患儿患有手足口病后更易并发CNS感染。发病年龄平均为21.8个月，3岁以下占93.9%，与国内其他人报道相似［4］。本文患儿大部分来自农村，其中，来自同一个县的患儿占一半以上，与国内报道基本一致［5］，这可能与农村卫生条件差等有关，该病毒传染性较强，特别是5岁以下儿童，容易在某一地区爆发流行。该病主要在春季、夏季流行，而本地区却在9-12月份仍有大流行，与往年不同，也与其他医院报道不同［5，6］，原因不明，是否存在病毒变异，值得大家注意。关于临床表现，本研究中患儿100%有发热、皮疹，于发热2～4天出现中枢神经系统症状，78.8%有易惊、肢体抖动、惊恐样表情，18.2%出现走路不稳、肢体无力，18.2%出现抽搐，30.3%出现呕吐，9.1%出现嗜睡，9.1%出现肢体迟缓性瘫痪，6.1%出现呼吸不规则、抽泣样呼吸等脑干损伤表现，6.1%出现昏迷，3.0%出现神经源性肺水肿及感染性休克，与国内报道基本一致［4，7］。出现易惊、肢体抖动、惊恐样表情是HFMD合并CNS感染早期最主要的表现，肢体抖动是肌阵挛表现，据文献报道［4，8］，出现肌阵挛抽动可能是中枢神经系统或神经根刺激引起，多数人认为肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响，大多由EV71病毒感染所致，笔者也同意这种观点。出现迟缓性瘫痪主要是脊髓炎引起，特别是脊髓前角受累，且大部分为非横断性脊髓炎，类似脊髓灰质炎病毒感染引起的脊髓灰质炎临床表现，多数无尿潴留，感觉受累不明显，病变部位主要在脑干、颈髓及胸髓和脊髓MRI表现基本一致。本研究仅13.8%头颅或脊髓MRI发现异常，阳性率较低，可能与病变早期病灶不明显、机器分辨率较低或阅片人水平程度等有关。脑脊液检查阳性率较高，占90.5%，主要表现为细胞数增高，以单核细胞为主，蛋白轻度升高，故对合并CNS感染早期诊断有较高的价值。白细胞计数、血糖、脑电图、胸片对判断病情轻重有一定的价值。目前治疗手足口病并发CNS感染的主要方法为综合对症治疗，尚无特效的治疗方法。甘露醇、丙种球蛋白、糖皮质激素等综合对症治疗仍是目前最主要的治疗方法。关于糖皮质激素治疗，目前仍有争议，Chen［9］等提出分期治疗中，未推荐激素，认为其不能降低死亡率。笔者认为激素有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温、改善症状等方面有明显的效果。对于普通脑炎、脑膜炎病人，可给予地塞米松或小剂量甲基强的松龙治疗，对于严重病例，可给予甲基强的松龙短期大剂量冲击疗法，1日分2次静滴。合并急性迟缓性瘫痪患儿可给予神经节苷脂、维生素B12等治疗。合并神经源性肺水肿、呼吸衰竭的患儿应及时进行气管插管呼吸机支持治疗，目前的治疗方法并不能有效控制少数病例的病情快速进展，进而导致死亡。本研究中，大部分病例预后良好，死亡率为3.0%，仅1例死亡病例，且入院时已经出现严重神经源性肺水肿及感染性休克，虽经呼吸机辅助呼吸等积极治疗，仍未挽救生命，较为遗憾；后遗症率为9.1%，尚未进行远期随访。治疗效果与外院报道基本相似［4，7］。诊治关键是：密切观察，早期发现重症迹象，及时进行腰穿明确诊断，积极治疗，尽力阻断神经源性肺水肿发生，正确使用呼吸机治疗。目前全世界EV71病毒疫苗尚在研制中，期望早日研制成功并应用于临床，预防比治疗更重要。
【参考文献】
1 中华人民共和国卫生部. 手足口病预防控制指南. 2008:5.
2 贾秋龙，赵治凤，侯良宝.手足口病186例.实用儿科临床杂志，2009，24（10）：797-798.
3 俞蕙，朱启鎔. 肠病毒71感染的中枢神经系统表现. 实用儿科临床杂志，2009，24（12）：887-889.
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5 杜杰，丁振涛，万俊峰，等. 阜阳市手足口病死亡患儿流行病学特征分析. 安徽医药，2009，30（3）：256-257.
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8 郑丽玲，朱少波. 重症手足口病并脑炎14例临床分析. 福建医药杂志，2009，31（4）：60-61.
9 Chen SC, Chang HL, Yan TR, et al. An eight-year study of epidemiologic features of enter virus 71 infection in Taiwan. AM J Trop Med Hyg, 2007, 77（1）: 188-191.
（本文编辑：海 涛）