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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下异位妊娠手术的疗效及应用前景。方法 对72例开腹行异位妊娠（输卵管妊娠71例，卵巢妊娠1例）手术的患者及59例腹腔镜手术的异位妊娠患者（均为输卵管妊娠）资料，进行回顾性分析。结果 两组患者在异位妊娠类型构成比、年龄、体重、孕产次等方面差异无显著性;在术中失血量、术后恢复、术后止痛药应用、住院时间及术后输卵管复通等方面差异有显著性。结论 腹腔镜下异位妊娠手术完全，可安全有效用于临床，且具有创伤小、恢复快的特点。
关键词 异位妊娠 腹腔镜
Analysis of laparoscopic surgery in ectopic pregnancy
Zhang Li，Wang Weijiang，Duan Xiaoqiong，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Kunming General Hospital of ChengduMilitary Command，Kunming650032.
【Abstract】 Objective To explore the effect and application prospect of the laparoscopic surgery in ectopic pregˉethods The data of72patients（71cases pregnancy in llopian tube and1case in ovarian）undergoing salpinˉgostomy with laparotomy and another59cases pregnancy in fallopian tube having the same surgeries laparoscopically were analysed etrospectively.Results Ectopic pregnancy types，patients ages，body weight，pregnancy of labor times，et al beˉtween the two groups were not ficant differences;blood lost，analgesic drugs use，recovery after surgerywere significant different.The laparoscopy group was etter than that of the laparotomy group.Conclusion The laparoscopic surgery is a kind of more efficient，secure and less injurious way to the ectopic pregnancy patients. Key words laparoscopic surgery ectopic pregnancy
近年来腹腔镜手术广泛应用于临床，现将我院分别在开腹和腹腔镜下行异位妊娠手术的两组资料进行回顾性分析，以控讨腹腔镜下异位妊娠手术的疗效及治疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1998年3月～2000年2月在我院行开腹异位妊娠手术（输卵管切除术62例，输卵管切开取胚术9例，卵巢部分切除术1例）72例及我院于2000年3月～2002年2月行腹腔镜下异位妊娠手术59例患者（输卵管切除术50例，输卵管开窗术7例，输卵管局部注射MTX2例）。
1.2 腹腔镜检查设备及器械 采用德国Wisap型内窥镜及摄影成像系统CO 2 气腹机、冷光源、通液器腹腔镜吸引器及相关手术器械。
1.3 方法 患者术前完成血常规、出凝血时间、肝功、肾功、心电图、B超、胸片等检查，均无手术禁忌证。
1.3.1 麻醉方法 采用气管插管加静复合麻醉或持续硬膜外麻醉，监测生命体征，必要时动态监测 CVP。
1.3.2 开腹手术 开腹条件下行输卵管切除术或输卵管切开取胚术或卵巢部分切除术按常规进行。
1.3.3 腹腔镜下输卵管切除术 常规取脐下缘为第1穿刺点，采开切开法直接置入10mm Trocar锥鞘，快速注入4L CO 2 并维持腹腔压力在14mmHg;改取头低足高位，置入25°广角腹腔镜，明确病变部位后，将手术床向健侧倾斜;镜下取患侧麦氏点为第2穿刺点，置入5mm Trocar锥鞘，取耻骨联合上3.0～4.0cm处为第3穿刺点并缩小为3mm;如有下腹部手术史，则第1穿刺点改为脐上缘，第2穿刺点改为患侧平脐水平外5.0～6.0cm处，第3穿刺点根据镜下不同情况选择患侧无粘连处或将粘连游离后再置入3mm Trocar。吸尽积血，全面检查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，决定手术方式。输卵管切除术，共50例，适用于无生育要求的病例。自患侧输卵伞端使用电凝剥离钩游离、切断系膜，对系统膜出血点采用双极电凝止血;电切系统膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织，装入自制的标本袋内自第2穿刺孔取出。
1.3.4 腹腔镜下输卵管开窗术 共7例，适用于生育要求的病例。确认输卵管妊娠部位后，于薄弱处纵行电凝切开1～2cm，钳夹或吸出内空物，并放置水中漂洗，以证实绒毛组织的存在;反复冲洗创面，及电凝残留的绒毛组织和出血点;残面不予缝。
1.3.5 腹腔镜下局部注射MTX 共2例，适用于异位胎囊直径2～3cm、B超下尚无胎心、HCG3000～5000IU Ist IRP/ml并有生育要求的病例。在腹腔镜监视下，使用10号PTCD针对经患侧腹壁直接穿入腹腔，将MTX30mg+2ml，注射用水注入胎囊，观察无活性性出血，即可结束手术。操作完成后，反复冲洗术野和手术残面，确认无误后，改为头高足低位，彻底清理腹腔积血及血块，特别注意子宫直肠陷窝的清理，直至冲洗液变为清亮为止。如无特殊情况，不必放置引流管。标本均送病检明确诊断。
1.4 术后处理及随访 两组术后24h内监测血压、 脉搏均正常后，常规予以抗感染、补液治疗并留置尿管。术后6h拔除尿管，鼓励患者下床活动。腹腔镜组病人术后疼痛轻，仅1例使用止痛剂，全部病例均于术后24h内排气。开腹组病人因术后伤口疼痛而离床时间晚，术后69例用止痛剂，排气时间长于腹腔镜组。对有生育要求且保留输卵管者，于术后1个月，月经恢复干净后3～7天行输卵管碘油造影（HSG），并随访治疗1年内的妊娠情况。
1.5 统计学处理 采用χ 2 检验和t检验。
2 结果
59例患者均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹患者。两组患者在异位妊娠类型构成比、年龄、体重、孕产次等方面差异无显著性;在术中失血量、术后恢复、术后止痛药应用、住院时间及术后输卵管复痛等方面差异有显著性。
2.1 两组患者异位妊娠类型构成比 见表1。 表1 两组病人术中情况比较（略）
2.2 开腹组与腹腔镜组的术后情况及治疗结果 见表2。表2 两组病人治疗结果比较 （略）腹腔镜组保留患侧输卵管者9例，术后1个月，HSG检查，复通8例，占88.89%，半年内妊娠3例，占37.5%，1年内妊娠4例，占50%。开腹组保留患侧输卵管者9例，术后1个月，HSG检查，复通6例，占66.67%，半年内妊娠1例，占16.67%，1年内妊娠2例，占33.33%。两者比较差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
3.1 腹腔镜对异位妊娠的治疗价值 近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到广泛公认 ［1］ ，并有取代开腹手术的趋势。除了具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快等诸多优点外，腹 腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，对于异位妊娠的诊断具有明显的优势。腹腔镜手术时病人可通过体位的调整（头低臀高卧位），使腹内积血暂时流至上腹，使盆腔视野清晰，迅速发现妊娠的部位，并且电视屏下能将输卵管放大2～3倍，可更彻底地清除管腔内残留绒毛。腹腔镜下切缘内凝止血可避免输卵管狭窄，同时操作是在完全封闭的盆腔内进行的，避免了脏器在空气中暴露及手套纱布等对组织的损伤，而且出血少，减少了输卵管周围粘连的发生。此外，该手术对脏器干扰少，病人痛苦小、恢复快 ［2，3］ 、创伤小、切口美观 ［4，5］ 。急诊腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要意义，可在短时间内完成探查和止血，对循环及呼吸系统干扰较小，益于保持生命体征的平稳;同时行急诊腹腔镜缩短了保守观察时间，对挽救患者的生命和术后恢复具有积极的意义，因此，对于存在手术指征尤其是在病情危重的患者，我们主张在积极准备的前提下行急诊腹腔镜探查和治疗。
3.2 穿刺孔的改进及其意义 第1穿刺孔由穿刺法改为切开法，可以去除锥芯直接置入锥鞘，既节省了穿刺时间又缩短了制造气腹的时间，同时还可以避免锐利的锥芯对腹腔脏器损伤的可能;第3穿刺孔改为耻骨联合上3.0～4.0mm处并缩小为3mm，既可以进一步减小创伤还可使切口隐藏于毛发边际以内，更益于美观。鉴于腹腔镜穿刺并发症占腹腔镜手术并发症的50%以上，且与腹部手术史有明显关系 ［6］ ，我们对有下腹部手术史，则第1穿刺点改为脐上缘，第2穿刺点改为患侧平脐水平外5.0～6.0cm处，更加远离粘连部位，更益于避免脏器的损伤，尤其对于患侧曾有手术史的病例，穿刺孔的改进更具有安全意义。
3.3 腹腔镜下药物局部注射 目前药物治疗异位妊娠首选MTX，且取得了肯定的疗效。腹腔镜下药物局部注射开展较少，该方法的优势在于省略了第2穿刺孔，进一步发挥了微创和美观的优势，简化了手术操作，减少了术中出血量，缩短了手术时间，同时保留了输卵管的完整性。我们认为只要患者情况 允许，可考虑使用该种治疗方式。本研究中发现腹腔镜组的输卵管复通率及术后1年内的妊娠率均较开腹组高且具有统计学意义。证明腹腔镜下手术的创伤小于开腹手术，而且日后的恢复均较开腹手术具有优势。综上所述，腹腔镜下异位妊娠手术具有及时、安全、准确易行等优点 ［7，8］ ，是异位妊娠治疗中一种较理想的治疗方法。
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作者单位:650032解放军成都军区昆明总医院妇产科
（收稿日期:2004-06-07）
（编辑晓 彦）