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输卵管妊娠是一种常见的高度危险的早期妊娠并发症。因其早期症状不明显，多被忽视，直至发生输卵管破裂导致腹腔内出血，以至发生休克死亡才意识其危险性。近年来，随着诊断技术如B超、血清β-hCG及腹腔镜技术的发展，对输卵管妊娠的早期诊断率逐年上升，由于妊娠年龄有低龄化趋势，婚前妊娠增加，对输卵管妊娠的保守治疗日益受到重视。本研究探索单独使用米非司酮及其与甲氨蝶呤联合用于输卵管妊娠的早期保守治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择1999～2003年输卵管妊娠患者67例，既往身体健康，停经40～70天，有少量阴道流血，轻微下腹痛，生命体征平稳，无明显内出血及剧烈腹痛等输卵管破裂征象，病情平稳，有生育要求者。经B超检查:宫腔内均无孕囊，附件区可见直径<3.5cm的混合性回声，少量或无盆腔积液，血清β-hCG>3～6ng/ml;妇科检查:子宫略大，均有后穹窿触痛及宫颈举摆痛、附件区肿物或增厚及压痛。使用米非司酮治疗31例;使用米非司酮、甲氨蝶呤联合用药共36例。
1.2 用药方法
1.2.1 米非司酮组 米非司酮50mg，3次/d口服，（服药前后2h禁食水）4天，总计600mg。
1.2.2 米非司酮与甲氨蝶呤联合用药组 米非司酮50mg，3次/d口服，共4天，总计600mg。同时加用甲氨蝶呤25mg，1次/d肌注，共5天。
1.3 观察指标 治疗期间观察生命体征如血压、脉搏、腹痛及阴道流血情况。用药前行B超、血清β-hCG、血常规、肝肾功检查。用药后每3天检查血清β-hCG，出院前复查肝肾功。治疗失败行剖腹探查术指征:出现剧烈腹痛等内出血征象，动态观察血清β-hCG不下降或升高
1.4 治愈标准 血清β-hCG下降至正常;B超提示包块缩小或稳定;临床症状体征消失。
2 结果
米非司酮组31例患者中，治疗成功22例，9例在治疗过程中发生输卵管妊娠破裂，导致急性内出血，急诊行剖腹探查术，切除患侧输卵管。总有效率为71%。其中成功者中有14例在用药第3～4天腹痛减轻，阴道流血量轻度增多，第5～7天阴道流血停止;另外8例阴道流血于用药第7～12天停止米非司酮与甲氨蝶呤联合用药组36例中，治疗成功32例，4例在治疗过程中发生输卵管妊娠破裂，导致急性内出血，急诊行剖腹探查术，总有效率为89%。其中成功者中有27例在用药第3～4天腹痛减轻，阴道流血量轻度增多，第5～7天阴道流血停止。另外5例阴道流血于用药第7～12天停止。
所有成功病例血清β-hCG水平于用药后第3日大幅度下降，至11～13天后下降至10ng/ml以下。所有患者出院时复查肝肾功均无异常。
3 讨论
米非司酮是一种新型孕酮受体拮抗剂，能取代孕酮而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性导致蜕膜和绒毛组织变性、水肿、坏死而终止妊娠。甲氨蝶呤的治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。目前，米非司酮用于终止早期妊娠已被广泛应用，且效果良好。现国内多家医院应用米非司酮治疗异位妊娠，但具体的用药方法尚无统一标准。甲氨蝶呤则是治疗异位妊娠的常规药物，疗效较为肯定。
3.1 时机的选择 早期发现输卵管妊娠是治疗成功的关键，尽管有报道认为异位妊娠保守治疗的停经天数应<50天，但本研究发现，输卵管妊娠破裂的发生与孕囊大小及血清β-hCG水平关系更为密切，因此，根据血清β-hCG水平、B超检查孕囊大小、病人一般状态决定是否采取药物治疗更为合理。3.2 治疗剂量 米非司酮用于抗早孕剂量为150 mg，但因输卵管部位的激素受体数量及敏感性低于子宫内膜，因此，本研究采用600mg作为治疗剂量，辅以甲氨蝶呤从而达到短期内杀胚，控制病灶发展的目的。综上所述，米非司酮与甲氨蝶呤联合用药的疗效要优于单种药物，有待于继续在临床工作中积累相关经验，以达到更佳效果。
作者单位:116001大连铁路医院妇产科
（收稿日期:2004-07-07）
（编辑莫 茗）