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随着剖宫产的逐年上升，剖宫产后再次意外妊娠，要求终止妊娠的问题已引起广大医务人员的重视。这类孕妇绝大多数不愿意再次剖宫取胎。因此，选择一种安全、有效的引产方法，是她们所渴望的，我站自1998年1月～2003年12月，共收剖腹产后再次妊娠引产患者72例，根据不同的情况，采取不同的方法，收到满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄20～40岁，平均27.82岁，20～30岁58例，占80.56%;30～40岁14例，占19.44%。孕周12～16周23例;17～28周49例。胎次第二胎68例，占94.44%;第三胎4例，二次剖宫产4例，其中骨盆畸形1例，吻合术后1例。
1.2 距上次剖宫产间隔时间 1年以内12例，占16.67%，1～2年26例，占36.11%;3～5年24例，占33.33%;6～10年8例，占11.11%;10年以上2例，占2.78%。
1.3 适应证 剖宫产后再次妊娠12～28周，要求终止妊娠者。
1.4 禁忌证 （1）生殖器及其他脏器疾病的急性期;（2）有高血压、血液病等;（3）有严重的心、肝、肾、肺疾病者。
1.5 术前准备 （1）做好思想工作，解除受术者的顾虑;（2）具备紧急剖宫产手术条件及输血、输氧、输液设备;（3）做好术前体检，包括肝、肾功能，血常规，凝血酶原时间，尿常规，B超，心电图等;（4）对血压较高或体温超过37.5℃者，经药物治疗至恢复正常。
1.6 方法
1.6.1 天花粉引产 注射天花粉引产17例，其中剖宫产后间隔在1年以内的12例，2次剖宫产的4例，B超显示胎盘附着在子宫前壁下段疤痕处1例。用天花粉蛋白皮试液做皮试，观察20min阴性者，取天花粉皮试液1mg/20ml作肌肉试探注射，观察1.5h，心率、呼吸、血压无异常反应，肌注地塞米松5mg，30min肌注天花粉蛋白2.4mg，注药后48h卧床休息。严密观察孕妇血压、脉搏及呼吸，30min测1次，出现不良反应时要立即对症处理。注药的第2天肌注地塞米松5mg，丙酸睾丸酮50mg，每天2次， 用3天;第3天加服米非司酮25mg，每天2次，连用3天;孕16周以上的第3天给宫颈塞通草。次日晨，根据妊娠月份大小及宫缩情况给米索1～2片。
1.6.2 利凡诺羊膜腔注射引产 26例，一般孕周在19周以上、距上次剖宫产时间在1年以上。其中19例行利凡诺75～100mg羊膜腔注射，同时给米非司酮150mg顿服和宫颈塞通草，次日晨给米索1～2片，如没有发动宫缩，6h再给米索1片。另外7例先给米非司酮50mg、25mg，每天2次，连用2天，第3天注射利凡诺，其它方法同前。
1.6.3 利凡诺宫腔注射 29例，一般孕周在19周以下、距上次剖宫产1年以上。其中23例用利凡诺100mg+注射用水25ml，经导尿管注入宫腔，宫颈管内留置导尿管，同时给米非司酮150mg顿服，次日晨给米索2片，3h左右胎儿不能娩出，宫口开2～3cm，即行毁胎钳刮术。另外6例先给米非司酮50mg、25mg，每天2次，连用2天，第3天注射利凡诺，其它方法同前。
2 结果
2.1 引产效果 72例患者全部经阴道分娩，引产成功率100%，产时出血超过400ml的1例，产妇宫缩强，宫颈硬，开大停滞在2～3cm的12例，给安定10mg静脉缓注 ［1］ ，阿托品0.5mg肌肉注射，让其放松、休息，一般2h内即娩出。
2.2 3种引产方法 米非司酮、米索给药方法、产程、胎盘娩出及产时平均出血情况比较 见表1。
表1 3种引产方法的用药方法、产程、胎盘及产时出血情况比较 略
2.3 副反应 天花粉引产患者用药的第2天，体温有不同程度的升高，一般在37.5℃～38.5℃之间，超过39.0℃的1例。38.0℃以下一般为药物吸收所致，不需处理，超过38.0℃的患者，给退热药或物理降温。注药部位红、肿、痛的给毛巾热敷，帮助吸收，1周后均能缓解。利凡诺宫腔注射第2天体温在37.5℃～38.5℃的3例，给抗炎输液同时行钳刮术，术后体温恢复正常。
3 讨论
从72例剖宫产后再次妊娠要求引产的临床实践中看出（1）剖宫产时间1年以内的、已行2次剖宫产的、胎盘位置异常的患者行天花粉引产的效果较好，产程短，胎盘娩下完整，出血少。但药物的副反应稍大，但为了避免子宫破裂、再次剖宫取胎、胎盘粘连大出血等的风险，还是利大于弊的。（2）米非司酮分服比顿服效果好，由于要求终止妊娠的患者怀孕均在28周以下，第一胎是剖宫产，宫颈口没有经产妇松弛，孕妇年龄又较大，宫颈均不成熟。先给米非司酮口服，能促进宫颈软化成熟，使蜕膜组织变性坏死，释放内源性前列腺素，减少胎盘粘连，缩短产程 ［2］ 。本文中，米非司酮分服的比顿服的总产程要短，28例均在5h内娩出。（3）宫颈塞通草及宫颈管留置导尿管对扩张宫颈有一定的效果，这可能是机械地扩张宫颈局部刺激引起宫缩，随着宫缩的增强又加快宫颈口的扩张。72例患者中有21例未用米索就发动宫缩，胎儿娩下。米索口服与后穹隆给药效果没有明显差异，但后穹隆给药没有胃肠道反应，不受进食时间限制，如果宫缩过强即可取出并擦洗阴道，可防止宫缩过强引起子宫或软产道裂伤。（4）有学者认为:剖宫产后间隔时间在1年以内再次妊娠引产为禁忌证 ［2］ 。经过临床实践，我们认为:距剖宫产时间在1年以内、有2次剖宫产史、胎盘位置异常、估计产时有大出血可能的，采用天花粉引产与间隔1年以上的相比并无增大风险。孕周在17～28周和孕周在12～16周，剖宫产间隔时间在1年以上 的，分别行利凡诺羊膜腔注射和利凡诺宫腔注射为好，无论采取何种引产方法，对剖宫产后再次妊娠要求引产的患者，要做到仔细询问病史、认真体检、严格掌握适应症，B超检查要确定胎位、胎儿大小及胎盘附着位置，根据不同情况选择引产手术方法。宫缩发动后要严密监护，特别注意宫缩强度及宫口扩张情况，发现异常及时做出处理 ［1］ 。分娩时，产力小、产道紧、胎头下降困难的可行穿颅术，用手指勾住胎头牵引，胎儿娩下即给缩宫素10～20U，促进宫缩，有利胎盘娩出，减少出血。检查胎盘有缺损的即行清宫，此时残留的胎盘及蜕膜没有机化，与宫壁分离容易刮出，刮出宫腔残留物及积血，促进子宫收缩，同时可以检查软产道有无裂伤。
参考文献
1 林竹琴.剖宫产后再次妊娠引产172例临床观察.中国计划生育学杂志，2000，8（12）:558-559.
2 刘国璋.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕880例临床研究.中国计划生育学杂志，1999，7（7）:319.
作者单位:1 325003浙江省温州市计划生育指导站
2 325001浙江省温州市红旗医院
（收稿日期:2004-08-02） （编辑文 川）