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1 病历摘要
患者，40岁，孕2产0，因停经26周，阴道少量血性分泌物伴不规则宫缩于2004年2月26日入院。孕妇因原发不孕于1999年行第一次体外受精胚胎移植术失败。本次妊娠系第二次体外受精胚胎移植术。末次月经2003年8月28日，预产期2004年6月5日。孕早期曾有先兆流产史，经保胎治疗好转。入院检查:T36.5℃，P75次/min，BP107/60mmHg，心、肺、肝、脾无异常，腹围105cm，宫高30cm。胎位:两胎头位，一胎横位，三胎胎心均正常。宫缩间隔7～8min/次，强度中等。给予硫酸镁静脉点滴抑制宫缩，硫酸镁用量25～30g/d，连续用药4d，宫缩抑制不满意，故加服多力玛10mg每天3次;服用第4d宫缩明显抑制，将硫酸镁逐渐减量后停用（共用15d），继续给予多力玛口服。1周后又出现宫缩，多力玛增加为15mg每天3次，服用16d后减为10mg，每天3次，以后宫缩控制较满意，于孕32周时减为10mg，每天2次，直到分娩。其间偶有不规则宫缩。因三胎妊娠，腹部过度膨大，影响孕妇进食及休息，不能下床行走，于孕36 +2 周时在双持硬麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术，取出两女、一男活婴。第一胎，女，2205g，49cm，评分10分;第二胎，男，2230g，47cm，评分10分;第三胎，女，2145g，47cm，评分10分。胎盘娩出后子宫不收缩，发生产后大出血，经静脉及子宫肌壁使用催产素共80IU，肌注欣母沛250μg，口服米索前列醇400μg促进子宫收缩，以及宫腔填塞纱条、持续按摩子宫等处理，仍然无效，子宫软似口袋，出血量超过5000ml。为抢救产妇生命行子宫次全切除术。产妇术后10d康复出院。
2 讨论
通过对本例患者的处理，有如下两点体会:（1）多力玛是方便有效的治疗早产的药物。多力玛化学名为烯丙雌醇，属17α羟基孕激素类药物，它具有很高的孕激素活性，并能增强催产素酶的浓度及活性，降低体内催产素水平，减轻催产素对子宫的刺激，同时能拮抗前列腺素对子宫的刺激作用。国外30余年的临床研究证明，多力玛是最安全的保胎抗早产药物之一 ［1］ 。近年来国内对多力玛的使用也逐渐增多，但多数是用于治疗先兆流产、习惯性流产，对于早产患者，因多力玛的用量比较大，价格较昂贵，故对于此类患者仍多首先选用传统的价格便宜的硫酸镁。但对于晚期妊娠的保胎，尤其是在双胎、三胎妊娠的保胎中，硫酸镁有时显得力不从心，宫缩容易出现反复，常需要持续静脉滴注，有时甚至长达数周，给患者生活带来较多不便。本例患者在使用了较大剂量硫酸镁后控制宫缩效果不佳，加用多力玛后宫缩得到较好控制，并逐渐停用了硫酸镁，使妊娠一直维持到36 +2 周，提示多力玛对晚期妊娠的保胎效果较好。（2）警惕产后出血问题。产妇在剖宫产术中胎盘娩出后子宫不收缩，发生产后大出血，其原因与三胎妊娠、子宫过度膨胀、子宫肌纤维过度伸张后收缩能力明显减弱有关。此外，从多力玛保胎的作用机制推测，可能与多力玛的药物作用也有一定关系，本例患者妊娠期长时间应用多力玛，使子宫对催产素及前列腺素的敏感性降低，以致产后使用促宫缩药物效果差。因此对于晚期妊娠较长时间应用多力玛保胎时，在终止妊娠前几天停药可能对产时产后的子宫收缩比较有利。
参考文献
1 Andrew C，J Szollosi.Evaluation of drug intake during pregnancy in the Hungarian case-control surveillance of congenital anomalies Teratology，1990，42，505-512.
作者单位:610041四川成都四川大学华西第二医院妇产科
（收稿日期:2004-07-30） （编辑文 川）