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【摘要】 目的 观察罗比卡因在人工流产术中骶管阻滞的临床效果。 方法 用不同浓度的罗比卡因在门诊人流术中行骶管阻滞以观察其对流产者的生命体征、疼痛程度、运动阻滞、宫颈松弛度及离院时间的影响。 结果 M3、M4、M5组术中及术后MAP与术前基础相比差异有非常显著性（P<0.01），M4、M5组术中及术后HR与术前基础相比差异有显著性（P<0.05），其他各组间MAP、HR及各组间SpO 2 差异无显著性（P>0.05）;VAS评分、宫颈松弛度各组间差异有非常显著性（P<0.01）;运动阻滞各组间差异无显著性（P>0.05）;人流综合征的发生率随罗比卡因的浓度升高而降低;不良反应的发生率M1、M5组高于其他各组;M3组与M2组离院时间差异有显著性（P<0.05），M4、M5组与M2组差异有非常显著性（P<0.01），其他各组间差异无显著性（P>0.05）。 结论 低浓度罗比卡因骶管阻滞，在门诊人工流产手术中是一种安全有效的麻醉方法。
关键词 门诊 无痛人流 罗比卡因 骶管阻滞
Observation on the effect of the painless abortion using Ropivacaine with diverse
densities in caudal block in outpatient Liu Yunsheng，Wang Wei，Chen Xiaomei，et al.
Department of Anaesthesia，the People's Hospital of Hechuan City，Chongqing401520.
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect on the artificial abortion when Ropivacaine is employed in caudal block.Methods Ropivacaine with different densities is used for obervations on the patient's life sign，pains，movement block，cervix flaccidity and the period of time of the patient's being away from the hospital.Results Obvious diversities come to light between Groups M3，M4，M5in the course of operation and post-operation MAP against the pre-operation's basic phenomena（P<0.01）;and as well，it is the same with Groups M4and M5during the course of operation and post-operation's HR against the pre-operation's basic phenomena（P<0.05）;and no markedly differ-ences between other groups'MAP，HR，nor among the SpO 2 in all the groups（P>0.05）;clear diversities come out a-mong VAS score，the cervix flaccidity in different groups（P<0.01）;the movement blocking groups have no obvious dif-ferences（P>0.05）;the incidence of the artificial abortion syndrome is lowering with the elevated concentration of Ropi-vacaine;the incidence of adverse reactions in Groups M1and M5is higher than that in other groups;striking differences occur in Groups M3and M2compared to their departure time（P<0.05）;Groups M4and M5have more diversities com-pared to M2（P<0.01），and there is no obvious differences among the rest（P>0.05）.Conclusion Caudal block with Ropivacaine in low density can be safely and efficiently employed in the artificial abortion during the outpatient service.
Key words outpatient painless artificial abortion Ropivacaine caudal block
罗比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其化学结构与布比卡因相似，但其神经和心脏毒性低于布比卡因，而且罗比卡因具有感觉和运动神经分离阻滞的特点，所以常用于不需要运动神经阻滞如门诊无痛人流及分娩镇痛术中。本观察拟用不同浓度的罗比卡因行骶管阻滞用于门诊人工流产术，以观察其对病人（实为行人流术的孕妇，本文均称为病人）生命体征、疼痛程度、运动阻滞程度等的影响，从而寻求一种有效、安全的罗比卡因浓度，更适合门诊病人特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们将ASAⅠ～Ⅱ级自愿接受骶管阻滞无痛人流的病人320例随机分为:M1组、M2组、M3组、M4组、M5组各64例，分别用0.1%、0.2%、0.3%、0.4%、0.5%的罗比卡因20ml作骶管阻滞。320例病人的一般情况见表1，各组间病人的一般情况差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法 所有病人术前均做妇科人工流产常规准备，并检查血常规及凝血机制，所有病人没有人流及骶管穿刺禁忌证。病人入室后用CP-1200监护仪连续监测血压、心电、脉搏、血氧饱和度，并记录基础MAP、HR、SpO 2 ，然后做改良骶管穿刺，取SIMS氏侧卧位，摸清骶骨裂孔，做好标记，严格消毒，以7号注射针头常规穿刺，确定在骶腔回抽无血及脑脊液后即注入罗比卡因液，药物生效（一般需要5min）后开始手术，手术时间一般2～5min。
表1 320例病人的一般情况 （略）
1.3 观察项目 （1）生命体征:分别于手术前、手术中、手术后各记录一次MAP、HR、SpO 2 ，手术前一次为基础值。（2）宫颈口松弛程度:用黑格尔扩张器测量宫口松弛情况，以无阻力顺利通过宫颈内口的扩张器号数来确定宫颈松弛度。手术开始时由妇产科医生评价宫颈口松弛程度:人流手术时通过的扩张器号数<4.5为不松弛、4.5～6为轻度松弛、>6为松弛。（3）疼痛评分:五组均行视觉模拟疼痛评分，即VAS评分 ［1］ ，手术结束后数分钟，采用100mm标尺让病人对术中的疼痛程度进行评分:不痛为0分、疼痛不能忍受为100分，<20分镇痛效果为优，20～50分镇痛效果为良，>50分为差。（4）双下肢运动阻滞程度:采用改良Bromage法对病人双下肢运动阻滞程度进行评级:0级:双下肢直腿能抬高;1级:双下肢膝关节能运动;2级:双下肢足趾能运动;3级:双下肢不能运动。（5）人流综合征诊断标准 ［2］ :病人在手术中如果发生腰酸腹痛、面色苍白、冷汗淋漓、心动过缓、心律不齐等症状诊断为人流综合征。（6）不良反应:病人在手术中如果发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒战及麻药毒性反应等为不良反应。（7）离院时间:从推注罗比卡因开始记时，到病人能自己步行走动为离院时间。
1.4 统计学方法 所得数据采用ˉx±s表示，对记数资料采用χ 2 检验，对计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 五组病人生命体征的变化 见表2。
表2 五组病人MAP、HR、SpO 2 变化情况 （略）注:1mmHg=0.133kPa， a P>0.05（与基础值相比）; b P<0.05（与基础值相比）; c P<0.01（与基础值相比） 2.2 五组病人疼痛评分、下肢运动阻滞、宫颈口松弛情况 见表3。
表3 疼痛评分、运动阻滞、宫颈口松弛情况比较 （略）注: * P>0.05; ** P<0.01; *** P<0.05 2.3 五组病人发生人流综合征、不良反应情况 见表4。
表4 人流综合征、不良反应的比较（略）——
2.4 五组病人离院时间情况 见表5。
表5 五组病人离院时间的比较 （略） 注: * P<0.05（与M2组比较）; ** P<0.01（与M2组比较）;其他各组间比较，P>0.05
3 讨论
人工流产是终止妇女意外早期妊娠的有效措施，但孕妇常因恐惧而出现一系列不良反应，特别是在人工流产时常常发生腰酸腹痛、面色苍白、冷汗淋漓、心动过缓、心律不齐等症状即人流综合征，甚至发生生命危险。人工流产术时的疼痛主要是宫颈扩张器对宫颈的扩张刺激，以及吸引时吸引头对子宫的刺激。无痛技术的运用解除了孕妇人流的痛苦，无痛的方法较多，为了适应门诊病人的要求，理想的方法应是操作简便、无须特殊的器械及要求、镇痛满意、无并发症，术后即可自行离院。骶管阻滞能有效地阻断神经的传导，从而减轻刺激，降低人流综合征的发生。罗比卡因是一种新型、长效局麻药，其中枢神经毒性和心脏毒性都较低，而且具有感觉神经、运动神经阻滞分离的特性，高浓度时同时阻滞感觉、运动神经，低浓度时几乎只产生感觉神经的阻滞 ［3］ 。罗比卡因阻滞痛觉传导的Aδ和C神经纤维较阻滞控制运动的Aβ纤维更为完善，不同浓度的罗比卡因随剂量的增加，运动神经阻滞更为完善 ［4］ 。我们将罗比卡因的这种特性用于门诊的无痛人工流产术中，320例骶管阻滞后的观察结果显示:（1）生命体征的变化:随罗比卡因浓度的增高，病人血压降低越明显（M3、M4、M5组术中及术后与术前基础比，P<0. 01）;病人心率变化不明显，只有M4组术中及术后与术前比均降低（P<0.05），而M5组术中及术后与术前比均升高（P<0.05），这可能与血压降得太快有关;病人的SpO 2 都没有变化（P>0.05）。（2）镇痛效果:随罗比卡因浓度的升高VAS评分<20分的例数越多，VAS评分>50分的例数越少，各组经χ 2 检验P<0.01，表明随罗比卡因浓度的升高各组病人镇痛越完善。（3）运动阻滞情况:随罗比卡因浓度的升高各组运动阻滞变化不大，χ 2 检验P>0.05。（4）宫颈松弛情况:随罗比卡因浓度的升高，能通过宫颈口的扩张器号数>4.5的例数越多，χ 2 检验P<0.05，松弛及轻度松弛以上占总数的80.3%。（5）人流综合征:随罗比卡因浓度的升高人流综合征的发生率逐渐降低，是因为罗比卡因的浓度越高镇痛越完善。本组人流综合征总发生率为5.31%，明显低于文献报道（12%）。（6）不良反应:本组不良反应总发生率为7.81%，M1和M5组不良反应的发生率明显高于M2、M3、M4组，这可能与M1组罗比卡因浓度较低阻滞不完善有关;而M5组罗比卡因浓度相对较高，其毒性反应发生例数增多，M5组有4例发生轻度毒性反应，骶管有丰富的静脉丛，对麻药的吸收快而引起毒性反应。（7）离院时间:离院时间最长为90min，是因为发生毒性反应，其次为80min，是因为人流综合征一般在30～45min即可离院，没有一例是因为运动阻滞而影响离院。
本组观察最大浓度罗比卡因（0.5%）都没产生运动阻滞，就运动阻滞而言，0.5%以下的浓度的罗比卡因骶管麻醉是安全的，但应注意毒性反应。M1组浓度太低镇痛不完善，而发生人流综合征及不良反应。M2、M3、M4组疼痛评分、宫颈松弛表现出良好的临床效果，很少发生不良反应，所以我们建议在门诊骶管麻醉时以0.2%～0.4%的罗比卡因浓度最好。
骶管阻滞下行人工流产术，既能有效镇痛，而且操作简单，无需特殊的器械要求，也无明显并发症。罗比卡因的感觉、运动神经阻滞分离的特性在骶管麻醉中运用对门诊病人有很大优势，适合门诊手术运用。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1998，1431.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2001.436.
3 McClellan KJ，Fanlds D.Ropivacaine:an update of its use in regionalanaesthesia.Drugs，2002，60:1065.
4 MarkhamA，Faulds D，Ropivacaine.Areview of its pharmacology and ther-apeutic use in regional anaesthesia.Drugs，1996，52:429
（编辑新 竹）
作者单位:401520重庆合川市人民医院麻醉科（ △ 妇产科）