点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜输卵管妊娠开窗术后输卵管通畅及受孕情况，以指导输卵管妊娠的临床治疗。 方法 选择50例单侧输卵管妊娠未破裂者行腹腔镜输卵管开窗术为观察组，选择49例单侧输卵管妊娠行开腹输卵管开窗术为对照组A，选择48例单侧输卵管妊娠行开腹输卵管切除术为对照组B。三组均分别于术后3、6、12个月进行输卵管通液术，定期随访2年，回顾性分析其再次输卵管妊娠及受孕情况。 结果 观察组术后1年总受孕率为72.0%（36/50），术后2年总受孕率为82%（4l/50），复发性异位妊娠率为8.0%（4/50）;对照组A术后1年总受孕率为61.2%（30/49），术后2年总受孕率为73.5%（36/49），复发性异位妊娠率为16.3%（8/49）。对照组B术后1年总受孕率为41.7%（20/48），术后2年总受孕率为50.0%（24/48），复发性异位妊娠率为18.8%（9/48）。观察组术后1年和2年总受孕率均显著高于对照组（P<0.05）。 结论 选择性输卵管妊娠开窗术后定期通液治疗不降低受孕率，术后1年为最佳受孕期，腹腔镜组更优于开腹手术组。
关键词 异位妊娠 开窗术 受孕率 腹腔镜
The retrospection of2-year follow-up on reproductive outcome after
linear salpingostomy by laparoscopy Zhou Fengzhen，Gao Suqing，Li Jia'ni，et al.
Department of Gynecology and Obstetrics，The Second People's Hospital of Shenzhen，Guangdong518029.
【Abstract】 Objective To study intrauterine pregnancy rate after linear salpingostomy by laparoscopy for ectopic regnancies，and direct clinic treatment.Methods 50cases（study group）of unburst ectopic pregnancies were linear alpingostomy by laparoscopy，49cases（control group A）of ectopic pregnancies were linear salpingostomy by operation，48cases（control group B）for ectopic pregnancies were cutted by operation.All cases treated with after3，6and12months was selected rotubation respectively.The pregnancy rate was reviewed for two years.Results Pregnancy rate of study group was72.0%（36/50）after operation1year and82.0%（41/50）after2years.Recuring ectopic pregnancy rate was8.0%（4/50）.The same items were61.2%（30/49），73.5%（36/49），16.3%（8/49）in control group A and41.7%（20/48），50.0%（24/48），18.8%（9/48）in control group B.The pregnancy rate in study group was significant-ly higher than that in control group A，B after operation1and2years，P<0.05.Conclusion Selected ectopic pregnan-cy linear salpingostomy didn't decrease intrauterine pregnancy rate.It was the best chance for pregnancy after operation1 year.The linear salpingostomy by laparoscopy was better than that by operation.
Key words ectopic pregnancies linear salpingostomy pregnancy rate laparoscopy
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和抢救，可危及生命。随着科学技术的发展，尤其腹腔镜技术的应用，治疗多以手术为主，为观察保留输卵管与否对术后生育能力的影响，本文回顾了近2年来，50例输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性手术（输卵管开窗术）治疗后受孕及再次异位妊娠情况，对照组A49例行开腹输卵管开窗术，对照组B48例行开腹输卵管切除术，旨在指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有研究对象均为1999年1月～2002年7月在我院住院治疗的输卵管妊娠患者。观察组均行腹腔镜输卵管开窗术，共50例，未育妇女，平均年龄（26.7±6.3）岁（20～32岁），输卵管妊娠包块直径均<3cm，输卵管未破裂，无感染粘连，其中壶腹部妊娠43例，峡部妊娠7例，对侧输卵管外观正常。对照组A行开腹患侧输卵管开窗术，共49例，平均年龄（25.6±5.8）岁（20～31岁），输卵管包块均<3cm，输卵管未破裂，无感染粘连，其中壶腹部妊娠44例，峡部妊娠50例，对侧输卵管外观正常;对照组B行患侧输卵管切除术，共48例，平均年龄（26.3±5.6）岁（21～22岁），其中输卵管包块<3cm34例，对侧输卵管正常，其中输卵管包块>3cm14例，其中9例输卵管有小破裂，对侧输卵管正常，其中壶腹部妊娠31例，峡部妊娠3例。盆腔均未见子宫内膜异位灶、结核。
1.2 方法 观察组均行腹腔镜下输卵管开窗手术。手术方法:远离输卵管系膜纵行剪开病灶中间的输卵管浆肌层，从病灶两侧挤压出管内胚囊或血块，缓慢流速水冲洗病灶，双极电凝止血，不缝合关闭切口，生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，生物蛋白胶附于病灶处防粘连。对照组A行患侧输卵管开窗术，沿输卵管妊娠病灶纵行切开浆肌层，镊子取出妊娠组织，注射器吸水冲洗病灶，4号薇乔线间段缝合切缘止血，不缝闭切口，生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔，常规关腹。观察组及对照组A均于术后监测血β-HCG。对照组B行开腹常规患侧输卵管切除术。三组均术后于经期抗生素治疗7天，月经干净后行中药灌肠理疗7～10天，连续治疗3～6个月后，分别于3、6、12个月行输卵管通液术观察输卵管通畅情况，观察并分析三组术后受孕率及异位妊娠复发率。术后避孕，待输卵管通畅后再指导受孕，所有研究对象均定期随访2年。其中对照组A随访过程中失去联系被去除1例，对照组B随访过程中未能定期治疗而被去除2例。
1.3 统计学方法 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 术后输卵管通畅率 观察组术后1年输卵管通畅率为92.0%（46/50），其中3、6、12个月输卵管通畅率分别为62.0%（31/50）、80.0%（40/50）、92.0%（46/50）;对照组A术后3、6、12个月输卵管通畅率分别为57.1%（28/49）、73.5%（36/49）、83.7%（41/49）;对照组B术后3、6、12个月输卵管通畅率分别为45.8%（22/48）、60.4%（29/48）、70.8%（34/48）。
2.2 随访结果 观察组术后1年总受孕率为72.0%（36/50），术后2年总受孕率为82.0%（41/50），复发性异位妊娠率为8.0%（4/50）;对照组A术后1年总受孕率为61.2%（30/49），术后2年总受孕率为73.5%（36/49），复发性异位妊娠率为16.3%（8/49）;对照组B术后1年总受孕率为41.7%（20/48），术后2年总受孕率为50.0%（24/48），复发性异位妊娠率为18.8%（9/48）。观察组术后1、2年总受孕率均显著高于对照组A、B（P<0.05），异位妊娠复发率与对照组相比差异有显著性。
3 讨论
近年来异位妊娠的发生率不断上升，美国疾病 控制中心统计15～44岁妇女异位妊娠发生率为1.4% ［1］ ，国内报道为2.5% ［2］ 。异位妊娠至今仍是妊娠并发症死亡的重要原因之一，约占孕产妇死亡的10%，因此异位妊娠的早期诊断与合理治疗倍受人们重视。随着诊疗技术的发展和血β-HCG检测及B超的临床应用，以往确诊后大部分患者需要开腹手术治疗，一般认为保守性手术不提高宫内妊娠率而导致异位妊娠复发率升高，通常进行输卵管切除术。本文回顾性分析输卵管切除术组、输卵管开窗术组及腹腔镜输卵管开窗术组，结果表明，进行腹腔镜输卵管开窗术患者术后1年总受孕率为72%，术后2年总受孕率为82%，提示输卵管妊娠行开窗术后不影响宫内受孕率，故对有保留价值的输卵管应尽量保留，术后定期随访检测血β-HCG，进行必要的治疗可提高宫内受孕率 ［3］ 。同时分析发现，保守性手术后1年输卵管通畅率达92%，且术后2年受孕率显著增高，说明患者在术后1年受孕成功率较高，后2年总受孕率为82%，开腹输卵管开窗术后2年总受孕率为73.5%，均优于输卵管切除组，提示输卵管妊娠行开窗术后不影响宫内妊娠率，故对有保留价值的输卵管应尽量保留，输卵管开窗术后宫内妊娠率较高，提示孕、产次及本次异位妊娠的部位与预后无关，且是影响能否妊娠和是否再次异位妊娠的重要因素。本研究表明，行输卵管切除术的患者术后1年、2年的受孕分娩率分别为41.7%、50.0%，显著低于输卵管开腹组，复发性异位妊娠率为18.8%，说明单侧输卵管受孕能力明显下降。
随着腹腔镜和手术器械的发展，腹腔镜下诊断和手术治疗异位妊娠有着明显优势。手术损伤小，机体恢复快，住院时间短，易被患者接受，同时无明显手术瘢痕 ［4］ ，更适合于未婚未育妇女。本文表明腹腔镜输卵管开窗术后受孕率（72.0%）显著高于开腹输卵管开窗术后受孕率（61.2%），腹腔镜手术下采用双极电凝止血可减少粘连，减少瘢痕形成，腹腔镜下可吸净积血、冲洗干净盆腔等均可减少粘连。腹腔镜所形成的气腹有一定的压力，可减少出血，而开腹手术，对盆腔的冲洗不如腹腔镜，妊娠病灶用可吸收线缝合易形成瘢痕，影响输卵管的蠕动功能，继而影响受孕。
另据报道，保守性手术后宫内妊娠率达67%，再次异位妊娠率为12%，与本资料相符，提示孕次、产次及本次异位妊娠的部位与预后无关，与以往病史、患侧输卵管粘连情况及对侧输卵管状态有关，且是影响能否妊娠和是否再次异位妊娠的重要因素，研究者建议术后随访测血β-HCG并作必要的通液治疗。Vermesh报道，保守性手术后1年，宫内妊娠率为52%，再次异位妊娠率为19%，并认为如果再次出现异位妊娠仍行保守性手术意义不大，因为此时宫内妊娠可能性仅为10%～20%，而异位妊娠率达40% ［5］ 。本研究表明输卵管妊娠开窗术后均应随访血β-HCG，无一例发生持续性宫外孕，建议术后1年受孕为佳，腹腔镜手术后的宫内受孕率更高。
综上所述，随着对异位妊娠的深化，各种治疗方法不断发展和改进，采用何种方法应权衡利弊综合考虑，目前未婚未育妇女宫外孕的发生率增高，保留输卵管的目的是为了保留生育功能，对有生育要求者应尽量保留输卵管，而且最好采用腹腔镜手术，术后随访血β-HCG，并进行系统治疗，保守性手术并不降低宫内妊娠率，术后1年受孕最佳。
参考文献
1 Bengtsson G，Bryman I，Thorbum J，et al.Low-dose oral methotrexate as second-line thrapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol，1992，79:589-591.
2 戴钟英，陶敏芳，高晓玲，等.上海市异位妊娠调查报告.上海医学，1989，12:343-348.
3 Paulson JD.The use of carbon dioxide laser laparoscopy in the treatment of tubal ectopic pregnancies.Am J Obstet Gynecol，1992，167:382-386.
4 周敏，栾虹，刘芝，等.腹腔镜治疗异位妊娠158例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17:559-560.
5 Vermesh M，Presser SC.Reproductive outcome after linear salpingostomy for ectopic gestation:a prospective3-year follow-up.Fertil Steril，1992，57（3）:682.
（编辑建 伟）
作者单位:518029广东省深圳市第二人民医院妇产科