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【摘要】 目的 评价电子阴道镜在子宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌早期诊断中的应用价值。 方法 对650例门诊宫颈病变患者进行宫颈刮片、阴道镜检查同时在阴道镜下行定点活检。前两种检查方法与病理学检查相对照。 结果 病理结果回报CINⅠ、CINⅡ共45例，CINⅢ21例，宫颈癌13例，宫颈炎症571例。阴道镜对CIN的诊断符合率86.84%。宫颈刮片对CIN的诊断符合率17.02%，两者比较差异有非常显著性（P<0.01）。 结论 电子阴道镜在宫颈上皮内瘤变及宫颈癌早期诊断中具有重要作用，阴道镜下活组织病理检查阳性率高。
关键词 电子阴道镜 宫颈上皮内瘤变 宫颈癌
子宫颈癌的发病率在世界范围内居女性恶性肿瘤的第二位。由于宫颈癌存在一个较长的、可逆转的癌前病变期，因此对宫颈癌的筛查工作显得非常重要。自从1941年引入罗氏涂片作为宫颈癌筛查的主要方法以来，宫颈癌患者病死率明显下降，但由于其灵敏度不能达到临床要求，电子阴道镜与细胞学合用可以减少假阴性的发生，在阴道镜下活检能够提高宫颈癌的早期诊断率，可以作为诊断宫颈癌的金标准。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2003年1月～2004年8月在吉林大学中日联谊医院和长春市妇产科医院妇产科门诊就诊患者650例，病例资料完整，年龄20～68岁，平均38.6岁。其中阴道不规则流血78例（12%），接触性出血120例（18.46%），白带增多180例（27.69%），宫颈糜烂192例29.54%），其他30例（4.62%）。全部患者行宫颈刮片，在阴道镜下活检，并行病理检查，追踪病理检查结果。
1.2 方法 全部患者先行宫颈刮片检查，送检刮片统一由专职人员阅片。阴道镜检查由经过系统培训的妇科主治医生负责检查，采用的阴道镜为深圳科威SLC2000-B电子阴道镜数字成像系统，对图片与资料实行计算机一体化管理。阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管和碘反应4个征象反映局部的异常。先用棉球拭净宫颈分泌物做初步观察，保留图像，再以3%冰醋酸做醋酸试验，以清楚观察病变，着重观察宫颈上皮的色泽、轮廓、病变范围、血管形态、分布及对醋酸的反应，交界区的变化。观察血管时宜加用绿色滤光镜片，镜检后做碘试验（1%碘溶液）。对阴道镜检查发现白色上皮、腺体白环、异常血管或碘试验异常，即行阴道镜下活检2～5处，部分细胞学检查阳性而宫颈未见明显异常者，行宫颈搔刮，并进行病理检查，分别于3、6、9、12点处进行多点活检。活检组织分瓶以10%甲醛液固定送病理科进行组织学检查及登记，追踪病理学诊断结果。
1.3 阴道镜诊断标准 ［1］ 阴道镜图像分类采用1990年罗马第七届宫颈病理及阴道镜会议修改后的阴道镜术语进行描述。包括图像种类、边界清晰度、表面构型、颜色及醋酸反应、图像位置、病变面积、不同图像的数目等内容，进行RCI评分，做出阴道镜拟诊。
1.4 确诊标准 宫颈活组织病理检查为最后诊断。1.5 统计学方法 数据处理采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 阴道镜、病理及宫颈刮片细胞学检查结果 阴道镜检查结果与病理检查结果比较见表1，宫颈刮片细胞学检查与病理结果比较见表2。
表1 阴道镜检查结果与病理检查结果比较 （略）
表2 宫颈刮片检查结果与病理结果比较 （略）
2.2 阴道镜下的图像改变 650例阴道镜检查患者中阳性检出率为98.15%（638/650），醋酸白色上皮出现率最高，单纯醋酸白色上皮有602例，醋酸白色上皮可与点状血管，窄小的腺体开口白环，碘反应为暗棕色或浅棕色（RCI评分0～1分）有562例，平坦或稍为突起的白色增厚上皮，边缘模糊或稍清楚，可有模糊镶嵌，异常腺体开口，增粗的点状血管，碘反应为浅棕色或斑驳样（RCI评分为2～5分）有52例。厚的白色上皮，增粗的点状血管或异形血管和边缘清楚的突起白斑有粗的镶嵌和异形血管，碘反应为龟背样或见芥末黄或者碘不着色（RCI评分为6～8分）有24例。见猪油样、脑回状、异形血管、溃疡、厚而脆的白色上皮者考虑宫颈癌者有12例。
2.3 宫颈刮片细胞检查 巴氏分级Ⅲ级以上可疑CIN47例，病理检查确证有8例CIN，细胞学诊断CIN符合率为17.02%（8/47）。650例患者经阴道镜下RCI评分，RCI评分0～1分为宫颈炎症，有562例，RCI评分为2～5分为CINⅠ、Ⅱ有52例，RCI评分为6～8分为CINⅢ有24例。阴道镜下诊断CIN76例，经病理确证有CIN66例，阴道镜诊断CIN符合率86.84%（66/76）。阴道镜RCI评分诊断CIN符合率与宫颈刮片细胞学诊断符合率经χ 2 检验差异有非常显著性（P<0.01）。
3 讨论
宫颈刮片细胞学检查是辅助诊断早期宫颈癌的方法，由表2可以看出，在巴氏Ⅰ、Ⅱ级603例中有CIN58例，宫颈癌5例，因此，对于宫颈刮片巴氏Ⅰ、Ⅱ级者也不能完全忽视，需要定期复查，以便及早发现病变。有条件的应该进行阴道镜检查及时发现异常。
阴道镜早在上世纪90年代已广泛应用于欧美，为早期发现宫颈病变发挥着巨大作用。尤其是结合宫颈细胞学检查，敏感性可达96%，被广大医患所接受 ［2，3］ 。现我国有许多学者报道阴道镜检查能提高宫颈病变的检出率，尤其对那些位于宫颈管内的病变，宫颈刮片往往未能涉及病灶造成漏诊，而阴道镜检查能观察了解鳞—柱交界区的情况。从本组资料分析来看，阴道镜对CIN的诊断与病理诊断符合率86.84%。而宫颈刮片细胞学对CIN的诊断与病理诊断符合率为17.02%，说明阴道镜对宫颈病变诊断明显优于宫颈刮片，应该大力推广使用。对于宫颈管内病变，为避免漏诊，应结合宫颈管内搔刮和宫颈细胞学检查。阴道镜由于操作方便，患者无痛苦，无交叉感染，并及时打印彩色图像，保存有价值的临床资料，便于临床医生评价宫颈病变的治疗效果。
CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。随着CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化趋势，对CIN的诊断及治疗引起广泛的重视 ［4］ 。积极预防和治疗CIN对于降低宫颈癌发病率有着至关重要的意义。临床常用宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活组织检查三种方法。细胞学能对疾病的性质做出较为准确的判断，但不能确定病变部位，而阴道镜恰恰弥补了这个缺点，它能提供准确的活检部位，从而大大减少了活检的盲目性，提高了活检的阳性检出率。国内有学者报道 ［5］ 阴道镜检查是诊断宫颈癌及癌前病变的一个可靠方法，阴道镜和细胞学结合不仅提高原位癌的早期诊断率，并减少了各自的假阴性，阴道镜下活检加宫颈管搔刮术，无癌漏诊，肉眼与细胞学，阴道镜下活检加宫颈管搔刮术及组织病理学检查可作为宫颈癌普查的早期诊断方法。
参考文献
1 张志胜，徐立礼，刘风英.阴道镜图谱.北京:人民卫生出版社，2000，9.
2 Rokyta Z.Diagnostic reliability of prebioptic method the prediction of a histologyeal basis of cervical lesions and its correlation with accuaracy of colposcopically directed biopsy in patients with cervical neoplasia.Eur J Gynaecol Oncol，2000，21（5）:484-486.
3 Pet I，Toth V，Bosze P.The value of colposcopy in screening cervical carcinoma.Eur J Gynaecol Onco1，1998，19（2）:120-122.
4 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗.中华妇产科杂志，2001，36（5）:261.
5 纪燕琴，黄凤英.宫颈细胞学涂片配合阴道镜检查对子宫颈病变筛查结果分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）:419-420.
（编辑刘 静）
作者单位:130033长春吉林大学中日联谊医院妇产科