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沙眼衣原体为目前最常见的性传播疾病病原体之一，且感染女性生殖道的机会远远高于感染男性生殖道 ［1］ 。由于沙眼衣原体感染常常无症状或症状很轻，所以常不被重视，往往是体检时被发现，这可导致严重并发症的发生及传播更加扩散。本文将就沙眼衣原体感染女性生殖道的风险因素及与其他性传播疾病（STD）之间的关系，以及女性生殖道沙眼衣原体感染所致的细胞凋亡情况做一综述。
1 沙眼衣原体感染女性生殖道的风险因素
女性生殖道沙眼衣原体感染可能与年龄、性伙伴数及婚姻状况等有关。Wein等 ［2］ 对527例被选择性终止妊娠的女性进行宫颈拭子沙眼衣原体培养，4.9%的患者阳性，其中91%的女性<25岁，且81%的女性为未产妇。沙眼衣原体感染者术后盆腔脓毒症的发生率（11.5%）明显高于沙眼衣原体阴性女性（3.6%），提示，对所有患者特别是<25岁的女性提出终止妊娠或安置宫内装置时应在术前筛查有无沙眼衣原体感染并进行治疗。Persson等 ［3］ 对瑞典的306例<25岁女性进行了调查，16%的女性有过沙眼衣原体感染。用沙眼衣原体培养法对298例取样样本进行检测，6%的患者培养阳性，并显示与性伙伴数增加有关。McGregor等 ［4］ 认为，沙眼衣原体感染最常发生于15～21岁女性，而且妊娠期间沙眼衣原体感染可致胎膜早破、早产、低出生体重儿及产后感染等。Lacey等 ［5］ 对90例遭强奸的女性进行了流行病学调查和STD筛查，其中13例（14.4%）诊断为STD，其中7例在STD之前有沙眼衣原体感染，提示被强奸的女性易受到沙眼衣原体感染，但也不能排除频繁的性生活可能是其较有价值的隐蔽因素，因为13例STD患者中11例在被强奸前3个月内性生活频繁。妊娠女性感染沙眼衣原体主要与多次分娩、中孕期相关。年轻男性沙眼衣原体感染可能为女性沙眼衣原体感染的重要传染源。Quinn等 ［6］ 对STD诊所的494对夫妇进行了研究，8.5%的男性沙眼衣原体培养阳性，12.9%的女性阳性，若用PCR技术则阳性率分别为14.2%和15.8%，证实PCR技术比培养更敏感，而且PCR检测出的夫妇感染一致性的比率（10.7%）高于培养法（5.5%）。通过对主要外膜蛋白（MOMP）基因的测序证实，男-女和女-男传播比率相等（68%），其中与感染一致性的女性因素有:年龄<20岁;在过去半年内有1个以上性伙伴;25%以上有宫颈异位的女性。提示在进行衣原体常规筛查时，应男女同时筛查并同时接受相应治疗。通过基因分型可鉴定性伙伴之间的传播。Morre等 ［7］ 对临床分离到的沙眼衣原体血清型D、E、F的扩增片段长度多态性（AFLP）指印进行了研究，发现其有较低的遗传异质性，但不同血清型之间可见明显的差异。提示，沙眼衣原体感染者及其性伙伴应有一致的AFLP形式和标志。女性生殖道沙眼衣原体感染常常表现为持续感染或反复发作，无症状或感染细胞接触抗生素或亲脂性杀微生物试剂后均可诱导持续性感染或感染的复发。Dean等 ［8］ 鉴定了552例2年内有3次以上复发的女性，24%的女性有相同的血清型，其中45%为血清型C，提示血清型C宫颈感染可持续存在。进一步对外膜蛋白1（omp1）基因分型的研究显示，2例治疗后有1～2个氨基酸的改变，提示沙眼衣原体血清型C在免疫应答选择时MOMP可发生改变。许多培养阴性的标本用连接酶链反应（LCR）检测时阳性，亦提示持续感染的存在。引起无症状性持续感染的原因可能有:（1）沙眼衣原体脂多糖（LPS）在衣原体发育周期的中途及周期末可逃避膜结合包涵体的限制，从发育的包涵体释放到感染的上皮细胞表面。由于LPS在感染上皮细胞的积累，可降低上皮细胞浆膜的流动性，进而阻扰细胞毒性T淋巴细胞对其的杀伤。（2）尽管衣原体LPS亦可引起炎症前细胞因子如TNF-α等的分泌，但其诱导能力比淋球菌、沙门菌等LPS低100倍左右;（3）尽管抗衣原体热休克蛋白70（HSP70）抗体与女性患者的抗输卵管疾病的保护性免疫相关，且抗衣原体HSP70抗体能够在体外中和衣原体的感染性，但衣原体HSP70通常限制于包涵体内，亦有利于沙眼衣原体感染的发展。
2 女性生殖道沙眼衣原体感染与其他STD的关系
患有其他性传播疾病如梅毒、HIV、淋病等的女性也必须筛查沙眼衣原体感染。性传播疾病及沙眼衣原体和淋球菌的共感染可致盆腔炎（PID）、异位妊娠（EP）、不孕、新生儿结膜炎及粘连性肝周炎等。沙眼衣原体和淋病双球菌的共感染率可达60%。沙眼衣原体和淋球菌共感染的增加与性乱、不正确地使用机械性避孕、缺乏正确的性教育及较早的性活动等有关 ［9］ 。提示，对年轻人进行最初预防和相关的教育是必需的，以及在安置宫内装置之前筛查，特别是在有黏液脓性分泌物的女性和年龄<25岁的女性的筛查更是必需的。Rastogi等 ［10］ 对350名妊娠女性进行了研究，沙眼衣原体发生率为18.8%，与白色念珠菌、细菌性阴道病、阴道毛滴虫及梅毒螺旋体的共感染率分别为2.0%、1.7%、1.7%和0.5%。Mitchell等 ［11］ 报道，60%的非淋病性尿道炎（NGU）患者中可鉴定出沙眼衣原体，NGU中有其他如念珠菌、疣及单纯疱疹的患者中26%沙眼衣原体阳性，而无其他感染者的NGU患者中30%的患者沙眼衣原体阳性，提示沙眼衣原体阴性更常见于有其他泌尿生殖道感染的NGU患者。沙眼衣原体可能为促进HIV感染的重要风险因子和HIV转化的辅助因子 ［12，13］ 。Cohen等 ［14］ 发现，在HIV感染女性中，不论用沙眼衣原体MOMP还是原体（EB）刺激，其外周血单个核细胞（PBMC）分泌较低的IFN-γ，其与CD4 + T细胞降低有关，提示抗原特异的IFN-γ的降低可能增加HIV感染女性对沙眼衣原体的易感性。人乳头瘤病毒（HPV）感染者更可能有沙眼衣原体感染史。Moscicki等 ［15］ 研究显示，沙眼衣原体感染者中24%HPV阳性，而无沙眼衣原体感染者中仅15%HPV阳性，提示沙眼衣原体感染可能为HPV感染创造了条件，可能通过破坏宫颈屏障等。但多参数分析中沙眼衣原体感染与HPV感染并不相关，提示多种因素影响生殖道交叉感染，如性行为等。细菌性阴道病患者更可能有沙眼衣原体和淋球菌感染。阴道内聚集产过氧化氢的乳酸杆菌的患者与无此类乳酸杆菌的患者相比较少受到衣原体或淋球菌的感染 ［16］ ，提示，阴道正常菌群在防御STD包括沙眼衣原体感染中很重要。
3 女性生殖道沙眼衣原体感染所致细胞凋亡
细胞凋亡在正常组织自身平衡和一定病理条件下起重要作用。感染可诱导凋亡，沙眼衣原体感染可导致上皮细胞和巨噬细胞凋亡，其可直接诱导凋亡，亦可通过局部细胞因子间接诱导细胞凋亡。Perfettini等 ［17］ 用沙眼衣原体鼠肺炎生物型（MoPn）感染C57BL/6鼠阴道穹隆，并用TUNEL技术和衣原体染色确定细胞凋亡情况。感染后2天和7天，凋亡可发生于感染和未被感染的细胞，大多数凋亡细胞见于宫颈内黏膜细胞层。尽管凋亡细胞数没有显著改变，但腔中可见大量凋亡的感染细胞，提示凋亡细胞被从宫颈排出。由于体内凋亡细胞被邻近吞噬细胞识别和降解，凋亡的感染细胞可被吞噬细胞快速清除，可能是下生殖道凋亡细胞数无显著改变的原因，亦有可能感染首先引起细胞脱落，而脱落细胞随后发生凋亡。与此同时，子宫角和输卵管中凋亡细胞数大量增加，多见于上皮和黏膜下层，并伴随上生殖道病理改变。在感染后的第1周，生殖道分泌物中可检出TNF-α，当阴道内注射抗鼠TNF-α多克隆抗体以剥夺TNF-α时可致感染鼠的子宫角和输卵管中凋亡水平降低，提示在衣原体感染期间TNF-α可能通过凋亡产生部分的病理学效应，体外试验亦显示，TNF-α可启动不同类型细胞的凋亡。完整的沙眼衣原体及沙眼衣原体LPS为TNF-α分泌的弱诱导剂，但有可能生殖道黏膜内小群效应细胞如树突状细胞可在体内沙眼衣原体期间产生高水平的TNF-α。衣原体蛋白合成可能对有效启动感染细胞凋亡是必需的，因为用氯霉素处理沙眼衣原体感染细胞时可抑制凋亡。一般来说，短期感染有较少的细胞凋亡，但凋亡发生比较迅速，鹦鹉热衣原体豚鼠包涵体结膜炎（GPIC）株感染上皮细胞后1天即可检出凋亡，42h后可检出显著的凋亡水平，DNA梯度明显，且凋亡过程活化了核酸内切酶致使核小体裂解，在感染后2天大多数细胞均凋亡。Dean等 ［18］ 比较了沙眼衣原体血清型A/HAR-13急性和持续感染HeLa229细胞后的凋亡情况。当感染细胞用凋亡刺激物依托泊苷和星形孢菌素处理后，分别有22%和37%的细胞存活，显示特征性的DNA梯度，细胞色素C转定位;而用0.2ng/ml和2.0ng/ml IFN-γ诱导持续感染后再用依托泊苷或星形孢菌素间隔24h处理培养物时，分别有87%和90%的细胞存活，未产生DNA梯度，细胞色素C亦保留在线粒体。提示，对凋亡刺激物的耐受在急性和持续沙眼衣原体感染中一致，持续感染可能为凋亡抑制的结果。由于细胞色素C可被转定位，其凋亡可能与胱天蛋白酶 （caspase）-9的活性不相关。Perfettini等 ［19］ 研究表明，用沙眼衣原体血清型L2或鹦鹉热衣原体豚鼠包涵体结膜炎株感染宿主细胞可致其凋亡，且此凋亡不受广谱的caspase抑制剂影响，而且在感染细胞内caspase-3不被活化，提示沙眼衣原体血清型L2和鹦鹉热衣原体豚鼠结膜炎株介导的凋亡不依赖已知的cas-pase。而以往研究显示，Bax的过度表达诱导不依赖caspase的凋亡，而且Perfettini等的研究亦发现，在鹦鹉热衣原体感染细胞中Bax被活化并且从胞浆转定位至线粒体，且鹦鹉热衣原体诱导的凋亡被过度表达的Bax抑制剂-1和Bcl-2的过度表达所抑制。提示沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体诱导的感染细胞凋亡与Bax的活化有关，并且依赖Bax的细胞凋亡可能也见于其他细胞内病原体的感染。Bcl-2家族成员Bax在调节凋亡中起关键作用，但Bax缺陷的鼠表现为有限的表型异常。Perfettini等 ［20］ 调查了Bax对沙眼衣原体MoPn感染的效应，结果显示，Bax-/-细胞相对耐受衣原体诱导的凋亡，感染沙眼衣原体的Bax-/-细胞更常通过与炎症有关的坏死方式而死亡，且从Bax-/-细胞恢复的衣原体数少于野生型细胞。阴道内MoPn感染的鼠亦证实，Bax-/-鼠比野生型鼠更快地消失感染，且分泌更高水平的炎前细胞因子，但在其生殖道内可存在较大的肉芽肿。提示，依赖Bax的凋亡可被用于启动新一轮的沙眼衣原体感染，最可能通过从感染细胞释放的含衣原体的凋亡小体，其邻近的未感染细胞内在化。Bax缺陷虽可降低感染，但却导致了严重的病理情况发生。
总之，对女性生殖道沙眼衣原体感染的风险因素及与其他STD之间关系的研究提示，对高危人群进行沙眼衣原体感染的早期诊断是必需的，而对沙眼衣原体感染所致细胞凋亡的研究可为进一步治疗沙眼衣原体感染提供理论指导。
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（编辑小 南）
作者单位:210028武警江苏总队南京医院药械科（ △ 检验科）