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玻璃酸钠（以下简称HA），又称透明质酸钠，由（1→4）-O-β-D-葡糖醛酸（1→3）-N-乙酰-β-D-葡糖胺的双糖单位重复连接构成。其存在于机体的多种组织和体腔液体中，在子宫腔内和输卵管中都存在。它的溶液具有高黏弹性，黏度随浓度呈指数上升。避孕失败所导致的人工或药物流产导致的子宫腔清理术，在方便地解决了避孕失败的同时也给人们带来了子宫腔粘连、感染和引起输卵管不通畅导致不孕症的继发问题。HA已广泛用于眼科、骨科、皮肤科和妇产科等领域，且积累了丰富的临床使用经验。现就其作为子宫清理手术后子宫腔内介质的应用做一综述。
1 HA的作用
HA在组织液和结缔组织内大量存在，在对组织器官无不良反应的同时它对痛觉感受器有屏蔽作用等，这些特性在临床使用中已经得到了验证。在进行子宫腔清理操作中使用HA，可减免手术创伤带来的子宫腔粘连、感染和引起输卵管不通畅导致不孕症的问题，减少了清理子宫腔操作后的疼痛。同时HA是细胞外基质和细胞间基质的主要成分，还在细胞表面形成细胞周围分子笼蔽PMC ［1］ （pericellu-lar molecular age），将一些体积大的高分子物质或微粒排阻在外，起到空间阻隔作用，保护细胞免受侵害。HA分子可以固定和阻止水的流动，赋予组织一定的渗透压，对正常组织形态的维持有重要的作用。HA能够将受伤的和正常的组织分隔开来，有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦，抑制成纤维细胞的移动和增生，抑制出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制血浆纤维蛋白的沉积。这可促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。由于HA的上述作用，目前已被应用于多科临床，在外科及妇科术后防止粘连的作用明显 ［2～5］ 。子宫清理手术后，在子宫腔内涂布HA于子宫内膜的基底组织表面之上，形成的保护膜既可以减轻手术过程中的损伤，抑制组织表面渗血的加重;又由于HA有密集的网状结构和较长的存留时间，对创伤面组织的阻隔作用持久，抑制炎性细胞的激活和聚集，减少受创伤组织的成纤维细胞、增加血纤蛋白溶解酶原的聚集，从而防止受损组织的粘连发生。HA具有保护细胞免受自由基损伤的作用，在子宫腔清理手术施行结束的过程中，HA可以来消除炎性细胞释放的自由基，防止治疗带来的组织损伤和病变的进一步发展。有高浓度、高分子量的HA，具有较高的促愈合、调节成纤维细胞活性和抗炎等作用，所以手术结束后使用HA可修复操作中受损的组织，屏蔽损伤组织的疼痛传递并减免损伤组织的瘢痕形成，也能避免输卵管黏膜因组织碎片引起的粘连发生。
2 HA作为子宫腔充填物的临床使用方法
1999年5月～2002年6月，我们对156例进行子宫腔清理手术后用HA的患者进行了随访，并记录使用的情况和规范操作过程中患者的表现及复查结果。随访患者初孕妇68例，经产妇88例，经产妇组有人工流产史者62例，患者年龄18～42岁，所有患者均在手术前有明确的诊断（患者自觉症状、妇科检查、尿HCG和B超检查）。合并卵巢肿瘤者33例，子宫肌瘤者12例。常规进行人工流产或清理子宫腔后将1%HA2～3ml轻注入子宫腔内，让患者平卧15～30min，即可结束手术操作。子宫腔清理手术使用的HA制剂为玻璃酸钠注射液（商品名:Iviz，由山东正大福瑞达制药有限公司生产，5mg/支，0.5ml:5mg）。
3 HA充填子宫腔的使用结果
子宫腔清理手术及填充HA的手术患者全部成功，未有术中或术后大出血、手术感染等并发症，未发生皮疹、皮肤瘙痒等药物过敏现象，也无腹膜炎、肠麻痹病例的发生。手术后随访或电话访问平均1个月，未有异常情况的发生。显效:清宫手术后疼痛明显减轻，子宫腔清理手术后2周复查子宫腔分泌物正常，输卵管通液试验正常。有效:清宫手术后疼痛变轻，子宫腔清理手术后复查子宫腔分泌物接近正常，涂片检查可疑，输卵管通液试验正常。无效:子宫腔清理手术后疼痛无变化，涂片检查子宫腔分泌物有感染，输卵管通液试验不正常。
表1 HA在子宫腔清理手术后的应用 例（略）注:与未使用组相比，经χ 2 检验，P<0.05
4 讨论
组织发生损伤后，局部的HA含量明显升高。因此在手术创伤后按照自然规律涂布HA对创伤的愈合作用如下:（1）HA与血纤蛋白结合形成复合物，在伤口愈合过程中发挥构造功能;（2）HA与血纤蛋白构成疏松的基质，利于细胞向基质内浸润和转移;（3）HA促进粒细胞的吞噬活性，调节炎症反应;（4）局部降解生成的低分子量HA可促进血管生成。Belmonte等 ［6］ 发现神经末梢的受伤害感受器镶嵌在以HA为主要成分的细胞外基质（ECM）中，HA的大分子网状结构介于刺激源和感受器之间，对刺激信号起到滤器样作用，调节信号的传导和化学物质向感受器的传递。因此在手术中涂抹HA将会减少和屏蔽痛觉感受器对手术创伤所带来的疼痛的信号反应。组织损伤所产生的自由基可以降解结缔组织中的大分子物质，导致组织损伤和病变，HA可以消除炎性细胞释放的大量自由基，从而保护细胞免受自由基损伤 ［3］ 。同时，HA还可防止术后组织的粘连 ［3］ 。
5 HA的不良反应
虽然患者的HA耐受性试验报道不多，但是多数的临床应用均表明HA易耐受，其不良反应的发生率为0～10% ［7～9］ 。日本对上市的HA制剂进行了全面的临床前及 临床安全试验，证明了其安全有效 ［10］ 。常见的不良反应多为用药部位或注射部位出现轻、中度的疼痛或肿胀，还有极个别的患者出现头痛和发热等症状。不良反应常发生于用药后1～3天内，患者一般能够耐受，不需要处理，2～3天可以自行消失。由于人们生活水平提高，对自身健康的要求和认识增加，基层医院的流产率上升，类似功能性子宫出血的治疗和诊断性刮宫都使得子宫腔清理手术的实施增多。这也使得子宫腔粘连、感染、子宫内膜骨化、输卵管的粘连等一系列情况发生。目前手术治疗疾病的同时，所造成的粘连问题已经引起了人们的关注。而HA作为介质应用于子宫腔清理手术，可有效预防术后粘连和其他的并发症 ［4］ ，并可减少手术造成的其他不利影响，值得在临床推广应用。
参考文献
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8 李强，汤新华.透明质酸钠在输卵管再通术中的作用.中国生化药物杂志，2000，21（3）:147-149.
9 Sato S，Oguri S，Yamaguchi K，et al.Pumping injection of sodium hyaluronate for patients with non-reducing discdisplacement of the temporomandibular joint:two year follow-up.J Craniomaxillofac Surg，2001，29（2）:89-93.
10 Matsuno H，Yudoh K.Biochemical effect of intra-articular injections of high molecular weight hyaluronate in rheumatoid arthritis patients.Inflamm Res，1999，48（3）:154-159.
（编辑小 南）
作者单位:250014济南山东省生物药物研究院
264200山东省威海市404医院