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【摘要】 目的 探讨等离子刀电视腹腔镜下鞘膜内子宫切除术（CISH）的应用研究价值。 方法 统计我院2002年1月～2003年10月收治的165例因妇科良性病变需行子宫切除术的患者分成两组，研究组86例采用等离子刀腹腔镜下鞘膜内子宫切除术，对照组79例采用传统腹式全子宫切除术（TAH），比较两组患者的手术时间、术中出血、术后恢复及随访情况。 结果 研究组手术成功84例，2例中转开腹。两组手术时间比较差异无显著性（P>0.05），两组术中出血量、术后3天体温、平均住院天数、术后恢复情况等差异有非常显著性（P<0.01）。 结论 等离子刀腹腔镜下鞘膜内子宫切除术具有损伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术后生活质量高等优点。等离子刀一次完成分离、止血、切割，使手术变得简单易行。等离子刀腹腔镜下鞘膜内子宫切除术是治疗子宫良性疾病的理想手术方式。
关键词 等离子刀 腹腔镜 子宫切除
Study of laparscopic coblation ion sheath hysterectomy
Dong Junying，Lv Yu，Li Caiping，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Hanzhong People's Hospital，Shanxi723000.
【Abstract】 Objective To discuss the value of laparscopic coblation ion sheath hysterectomy.Methods One Hundred and fifty-five patients with benign gynecological pathological change receiving hysterectomywere randomized into two groups.Eighty-six patients received laparscopic coblation ion sheath hysterectomy.Seventy-nine patients received traditional gastrohysterectomy（TAH）.Comparison was made between the two groups with regard to operation time long，amount of bleeding during operation，recovery and post-surgical follow-up.Results Of the initial86cases of the CISH group，84were successful treated with CISH（two patients converted to TSH during the operation）.There was no significant difference in time long between the two groups，but there were obvious differences in the amount of bleeding during operating，patient temperature after operation，average stay of hospitalization and recovering from the operation（P<0.05）.Conclusion The advantages of laparscopic coblation ion sheath hysterectomy lie in the mininal operative wound，low amount of bleeding，quick recovery，short duration of hospitalization and high sati-faction of sexual life，etc.Coblation ion can achieve separation，hemostasis and cutting in one step and can simplify the operative procedure.Laparscopic coblation ion sheath hysterectomy is an ideal surgical operation option in treating benign uterine conditions.
Key words coblation ion celioscope hysterectomy
20世纪70年代，随着高新技术的开展，微创概念和微创外科逐步形成和发展。作为微创外科的重要组成部分，妇科内镜的发展改变了传统妇科疾病的诊断和治疗模式，其具有较为美观的手术切口、较小的手术创伤、较快的术后恢复等优点。我院于1997年采用此项技术，开展了宫外孕、黄体破裂、卵巢良性肿瘤、子宫内膜异位症及子宫肌瘤等手术共1200例，子宫切除343例采用Semm教授报道的鞘膜内子宫切除术，实践中对手术技巧进行了改良，改良后其中76例用单极电刀完成，81例用超声刀完成，86例用等离子刀完成。手术中发现等离子刀应用于腹腔镜鞘膜内子宫切除术，使手术时间更短、术中出血更少、更简单、安全。现就86例等离子刀电视腹腔镜下鞘膜内子宫切除术（CISH）报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计我院2002年1月～2003年10月，因妇科良性病变需切除子宫的165例患者，分成研究组和对照组，研究组86例，对照组79例。两组术前情况比较见表1、2。两组病例术前常规进行妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查，对月经过多者常规分段诊刮，以排除恶性病变。两组术前3天均行肠道和阴道准备。
表1 两组术前年龄、子宫大小、贫血程度比较 （略）
表2 两组术前手术史、疾病种类比较 （略）
1.2 手术方法
1.2.1 研究组 腹腔镜由德国WISAP公司生产，等离子刀由英国佳乐公司生产。全身麻醉55例，硬膜外麻醉31例，患者取膀胱截石位，脐轮上缘做10mm横切口，插入气腹针制造二氧化碳气腹，气腹压力维持在12mmHg左右，拔掉气腹针，穿入10mm套管，置入镜体，在电视监视下，再取左（10mm）、右（5mm）、下腹部及耻骨联合上（5mm）穿刺鞘，插入手术器械。经阴道沿宫颈口插入子宫校正棒，在腹腔镜指示下校正棒不穿透子宫浆膜，根据宫颈大小选择15mm或20mm筒状旋切器，以校正棒为中心从宫颈外口开始顺时针旋切，切割宫颈移行带、宫颈黏膜、宫体中心达宫底但不穿透子宫浆膜层，固定旋切器及校正棒，左右摇摆子宫，用等离子刀切断双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，分离并切开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱于宫颈中下段，切开阔韧带后叶，分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，等离子刀凝固子宫动静脉使血管闭锁。用1号可吸收套扎线圈从宫底套入至子宫峡部，收紧线圈。阴道内旋切器继续旋切，穿破宫底，退出旋切器及子宫校正棒，带出已旋切组织，进一步收紧套扎线圈。扩大左下腹切口为15mm，置入电动子宫粉碎器，以宫颈为固定点，距套扎线0.5～1cm处，从宫底开始旋切子宫组织并取出。宫颈残端再套扎1次，生理盐水、甲硝唑依次冲洗腹腔，术毕排出二氧化碳气体，左下腹切口及脐缘伤口各缝1针。阴道宫颈鞘膜腔旋切面用内凝棒内凝止血（一般30s即可），不必缝合。29例填塞纱布压迫止血，24h后取出。
1.2.2 对照组 患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉，按传统全子宫切除操作步骤进行。
1.2.3 研究组特点 对Semm教授的标准式CISH进行了改进，等离子刀代替了电刀操作，校正棒不穿透子宫底浆膜，子宫动静脉先凝固再套扎，不横断宫体，以宫颈为支点旋切子宫，不缝合宫颈筋膜，用内凝止血。
1.3 统计学方法 所有病例资料均上机用SPSS6.0处理，两组资料行方差齐性检验P<0.05。计量资料采用t检验，方差不齐资料用t检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
研究组86例，手术成功84例，2例中转开腹（1例剖宫产后，1例子宫内膜异位症，2例均为盆腔严重黏连）。并发症1例，左下腹切口皮下小范围气肿，2天后自行吸收。
2.1 术后子宫重量比较 研究组子宫重量约（450±230.30）g，对照组（482.26±244.02）g，两组比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 手术时间、术中出血量、术后恢复情况比较 手术时间比较差异无显著性（P>0.05），术中出血量、术后3天体温、肛门排气、术后平均住院天数差异有非常显著性（P<0.01），见表3。
表3 两组手术时间、术中出血量及术后恢复情况比较 （略）
注: ※ 术中出血量计算:负压吸引瓶内的液体总量-冲洗液总量
2.3 术后镇痛药应用情况 研究组16例使用镇痛药，对照组79例均使用镇痛药或用麻醉镇痛泵。两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。
2.4 术后随访情况 术后均随访半年，术后恢复正常生活时间、性生活满意率、残端息肉发生率比较，差异有非常显著性（P<0.01），见表4。
表4 术后随访情况比较（略）
※ 性生活满意率以术前比较为标准，与术前无差异的为满意，术后无性生活不予统计
3 讨论
3.1 CISH的应用价值 CISH与传统式子宫切除术对比分析，传统式全子宫切除术需要大范围切除盆底腹腔韧带、宫颈及阴道穹隆部，腹腔暴露时间长，手术损伤大，术中出血多，术后恢复慢，住院时间长，并可影响性生活。而CISH的特点:（1）无腹壁大切口损伤，免除了术后刀口疼痛之苦。（2）在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道、宫颈外鞘的完整性，防止了脏器脱垂，保证了直肠、膀胱的正常功能。（3）切除了宫颈癌的好发部位宫颈鳞-柱状上皮移行区，防止残端癌的发生。（4）术后恢复快，住院时间短。（5）不影响性生活，保证了生活质量。因此，CISH具有损伤小、出血少、恢复快、并发症少、生活质量高等优点。
3.2 CISH的临床应用价值 等离子刀是英国佳乐公司生产的一种兼凝固和切割为一体的新型手术器械。它的工作原理是采用双极技术，利用射频电场，在刀头电极周围形成等离子体薄层，离子被电场加速后将能量传给组织，打断组织中的分子键，使靶细胞以分子单位解体。等离子薄层内被加速的离子范围极短，仅为1mm，故切割作用被精确控制在电极接触的组织基层，对深层组织没有影响，对组织热损伤小，它的作用热度为40℃～70℃，而电刀超过100℃ ［1］ ，超声刀为80℃～100℃ ［1］ 。由于等离子刀具有一次性完成分离、止血、切割的功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，比较安全。因此可广泛应用于妇科腹腔镜手术。
3.3 手术方法改进
3.3.1 校正棒不穿透子宫浆膜 Semm教授的CISH手术校正棒穿透子宫底浆膜，可引起出血，影响视野。而我们在操作时，用校正棒钝头，在电视监控下不穿透浆膜，不出血，手术视野清晰，也避免了经阴道漏气。
3.3.2 子宫动静脉处理 标准的Semm教授的CISH手术中不处理子宫动静脉，直接使用3套圈套扎 ［2］ ，易滑脱出血。我们采用等离子刀先电凝子宫动静脉，再套扎宫颈管外鞘，使子宫动静脉处理达到较理想的结果。
3.3.3 不将子宫先横断再切割 旋切子宫时以宫颈为支点，从宫底部开始旋切子宫，操作较容易，避免了子宫横断后不易固定的困难，节省了操作时间。
3.3.4 不缝合盆腔腹膜 腹膜有非常强的再生能力 ［3］ ，手术后盆腔内创面很快会被再生腹膜覆盖。腹膜不缝合，不会导致术后脏器粘连。
3.3.5 不缝合阴道宫颈部筋膜 宫颈鞘膜腔，用内凝棒内凝30～60s即可止血，避免了经阴道缝合宫颈筋膜，既节省操作时间，又减少了感染机会。
3.4 适应证选择要点 由于子宫过大（>16周），腹腔镜下视野较小，空间操作狭窄，易造成腹腔脏器损伤，所以许多国内外文献报道主张子宫大小最好在孕12周以内 ［4，5］ 。我们认为应根据术者的经验和技术熟练程度，本研究有19例子宫在孕16周大小，也较顺利完成。对于孕16周左右的子宫第一穿刺鞘可采用李黄点 ［6］ 插入。有手术史者或子宫内膜异位症患者术前要认真进行妇科检查，考虑有腹腔严重粘连者可不选择腹腔镜手术。腹腔镜手术并发症国内外文献报道各有差别，Jansen ［7］ 报道并发症发生率为5.7‰， 冷金华 ［8］ 报道并发症发生率为1.9%，刘彦 ［9］ 报道的上海市14所医院近10年妇科腹腔镜手术并发症发生率为1.51%，本研究适应证选择恰当，并发症1例，占1.16%。
3.5 中转开腹原因分析 本研究组有2例中转开腹，1例剖宫产术后，1例子宫内膜异位症，2例均为盆腔严重粘连，分离过程渗血较多，及时中转开腹。腹腔镜子宫切除术中转开腹有3种原因:（1）粘连较重，手术操作困难。（2）肌瘤生长部位特殊（阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤）。（3）周围脏器损伤，我们认为对肌瘤生长部位特殊或盆腔粘连严重应及时中转开腹，避免邻近脏器损伤。中转手术并不意味着整个手术治疗失败，而是减少手术并发症的一项措施 ［10］ 。
3.6 CISH的可行性、安全性分析 本研究组86例，手术成功84例，手术成功率97.67%。手术平均时间、平均出血量等技术质量指标明显优于文献报道 ［11，12］ ，这与手术技术改良及等离子刀能一次性完成分离、止血、切割功能有关。研究组84例手术中均未输血，减少了输血并发症发生。研究组术后恢复明显优于对照组。单极电刀对周围组织热破坏大（在1.6mm左右），且有电击伤人可能。超声刀虽然避免了电击伤人，但对较大血管凝固性差，仅能凝固直径3.1mm以内血管。等离子刀采用双极电凝技术，能有效凝固直径3.5mm的小动脉 ［13］ ，对患者及术者均不会发生电击伤，给手术提供了更安全的条件，所以等离子刀进行电视腹腔镜下鞘膜内子宫切除术是可行的、安全的，值得推广。
参考文献
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（编辑建 伟）
作者单位:723000陕西省汉中市人民医院