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1 病历摘要
患者，30岁，因停经3个多月、腹痛1天，于2003年6月6日以“孕3产2孕3 + 个月，腹痛原因待查”步行入院。患者诉末次月经2003年2月1日（农历），停经早期无明显早孕反应，腹部膨隆，未做产检，于1天前无诱因出现腹痛，以下腹部为甚，自下腹部开始渐蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、心悸、气促、面色苍白，大汗淋漓，难忍受，无晕厥。即到当地私人诊所输液治疗（具体不详），腹痛减轻，转诊我院。既往身体健康，无肝炎、结核病史，无手术、外伤史。月经周期正常，量中，无痛经，孕3产2，末次产于3年前。入院体格检查:体温36.5℃，脉搏102次/min，血压95/62mmHg，神志清，贫血貌，痛苦表情，心肺（-），腹稍隆，腹肌软，全腹有压痛，以下腹部为甚，反跳痛（+），未及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。妇产科检查:外阴发育正常，阴道黏膜光滑无结节，无异常分泌物，宫颈光滑无肥大，无触痛、抬举痛，宫体如妊娠12周大，质软、形态尚规则，压痛（+），双附件区均压痛，未扪及包块，胎心率140次/min。辅助检查:B超示:单活胎，孕12周，腹水4.3cm;血常规:WBC13.0×10 9 /L，Hb72g/L，RBC2.83×10 12 /L，尿蛋白（+）。入院诊断:（1）孕3产2孕3 + 月，单活胎;（2）腹痛原因待查;（3）中度贫血。予抗炎、补液治疗，入院后请普外科会诊，行腹腔穿刺术，抽出不凝血6ml;诊断:腹腔内出血原因待查。入院后3h，拟“腹腔内出血原因待查”，持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔积血1500ml，腹膜呈紫蓝色，子宫增大如妊娠12周大小，宫底部血管怒张、瘀黑，子宫肌层薄，质软，表面凹凸不平，于子宫左侧壁见一破裂口1cm×1cm大小，见胎盘组织，并有活动性出血，考虑植入性胎盘穿透子宫肌层致腹腔内出血，右附件与子宫后壁粘连，左附件外观正常，盆腔大量粘连索带;行剖宫取胎术，待子宫完全缩小后再行子宫次全切除;取出胎盘时，由于大部分胎盘植入子宫肌层，随即出现宫腔涌泉状出血，患者血压下降至50/20mmHg，失血性休克，呼之不应，即予大弯钳钳夹止血，暂停手术，予输血、扩容等抢救后，血压回升，神智转清后，再行次全子宫切除术，术中失血2500ml。术后标本剖视，子宫体如妊娠12周大小，质软，左侧残角子宫见7.5cm×4.0cm大小胎盘植入子宫肌层，胎儿12周大小，右附件外观无异常，术后继续输血纠正贫血、抗炎治疗，术后7天治愈出院。病理诊断:送检子宫体，子宫腔未见胎盘组织，内膜呈蜕膜变化，于左宫角见7.5cm×4.0cm大小妊娠灶，见胎盘组织大部分胎盘绒毛长入肌层，该妊娠病灶与前述原宫体不相通;诊断:残角子宫妊娠伴胎盘植入。
2 讨论
残角子宫妊娠并植入性胎盘较少见，分娩前不易确诊，本例为术中探查发现，但由于经验不足，未采取有效措施，术中发现胎盘植入不应强行剥离，患者已育有子女，应及时行次全子宫切除术。
植入性胎盘病因很多，子宫内膜和肌层损伤是其中之一，本例患者子宫畸形，残角子宫肌层薄，使绒毛组织侵入菲薄的残角子宫肌层，甚至穿透浆膜层致腹腔内出血。
（编辑晓 清）
作者单位:526400广东省怀集县人民医院