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剖宫产术中出血较阴道分娩为多，剖宫产术中大出血采用有效的保守治疗方法，一直是产科工作者所关注的问题。笔者回顾分析了5年来因宫缩乏力及胎盘因素而引起剖宫产术中出血并经保守治疗成功的58例患者资料，旨在与同道们进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1999年8月～2004年7月共收治产科患者3869例，年龄21～42岁，平均26.3岁，孕周29 +3 ～44 +1 周，平均38 +5 周。剖宫产1486例，均采用子宫下段横切口剖宫产，连续硬膜外麻醉，剖宫产率38.41%，其中剖宫产术中出血107例，产后出血发生率为7.20%，经应用缩宫素、按摩子宫、有产后出血高危因素的第三产程舌下含服米索前列醇0.6mg等方法，49例治疗有效，均为各种原因引起的宫缩乏力性产后出血，58例经以上处理仍出血，采取保守治疗取得成功。58例出血量600～3200ml;出血≥1500ml或体质差、出血>1000ml者，给予输血、补液治疗。
1.2 58例剖宫产指征 前置胎盘16例，胎盘植入15例，头盘不称6例，产程延长4例，胎儿窘迫4例，巨大胎儿3例，双胎妊娠3例，妊高征2例，臀位2例，瘢痕子宫2例，过期妊娠1例。
1.3 保守治疗方法
1.3.1 MTX保守治疗 本组资料中，因胎盘因素胎盘植入15例，对植入面积≤8cm、植入深度不超过子宫肌层的2/3患者，用MTX20～30mg+生理盐水10ml做局部点状注射，注射部位以不超过胎盘与子宫肌层的交界处为度，后用挤干的热盐水纱布压迫3～5min，出血不多者继续观察片刻，再行下一步手术。对胎盘植入面积超过以上范围、为非穿透性植入、胎盘附着面出血不多者，结扎切断脐带，术后继续用MTX静脉滴注，第1天MTX150mg+生理盐水500ml静脉滴注，以后隔天交替应用MTX50mg+生理盐水250ml静脉滴注，3～5次后，MTX20mg肌注，每日1次，随访血β-HCG明显下降可停用。第1次静脉用完MTX12h后，肌注甲酰四氢叶酸6mg，1次/d，共3～5次。15例经以上治疗有效。
1.3.2 宫腔填塞纱条止血 对宫缩乏力性产后出血27例及前置胎盘16例（共43例），用宫腔填塞纱条止血。剖宫产术中常规备长6m，宽6～8cm，厚6层的消毒纱条。填塞方法:卵圆钳夹起纱条的一端，自一侧宫角开始→宫底→另一侧宫角→宫腔上段，到子宫切口时，估计宫腔尚需填塞的纱条长度，纱条的另一端自宫口送入阴道，过长的纱条置于阴道，或太长的剪去，继续填塞子宫下段。填塞纱条时应来回折叠均匀填塞紧，不留间隙。术后用缩宫素、广谱抗生素+甲硝唑加强宫缩及抗感染治疗，注意观察阴道流血及子宫底高度，24h在静滴缩宫素下经阴道缓慢取出宫腔内纱条，取纱条的中间及末端小块纱布行细菌培养+药敏以指导用药。
2 结果
58例剖宫产术中出血由于胎盘植入15例，经MTX保守治疗;27例宫缩乏力及16例前置胎盘胎盘剥离面出血采用宫腔填塞纱条止血，无一例死亡及晚期产后出血切除子宫。细菌培养23例，14例阴性，7例表皮葡萄球菌感染，2例大肠埃希菌感染。下肢静脉栓塞1例，产后病例11例，其中上感8例，肺部感染2例，乳腺炎1例。全部病例均治愈出院。产后42天随访49例，子宫复旧良好。在此后随访43例，术后3～6个月月经复潮。
3 讨论
随着围产医学的发展，剖宫产技术及各相关学科技术的不断提高，剖宫产已成为处理难产、病理妊娠和一些妊娠合并症的终止妊娠的主要手段。剖宫产术中出血较阴道分娩为多，各种原因所致的剖宫产术中大出血可致产后出血。宫缩乏力性产后出血大多数经应用宫缩剂及按摩子宫等方法治疗有效，部分患者需进一步采取措施，经保守治疗有效的，避免了生育年龄的年轻妇女因子宫出血切除子宫对她们造成的身心损伤。子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，也是一个功能复杂的内分泌器官，分泌的许多生物活性物质参与调节局部及全身的生理、病理过程。切除子宫将对妇女的身心健康造成一定的影响 ［1］ 。
剖宫产术中出血是剖宫产常见而严重的并发症，多由宫缩乏力及胎盘因素引起。胎盘因素中前置胎盘或胎盘植入所致的胎盘附着面出血，有时用缝合法缝合止血效果不佳，甚至越缝越出血，故胎盘植入胎盘剥离面或胎盘附者面出血少时，可局部注射MTX并压迫出血部位;胎盘植入面积大、植入深者加静脉注射MTX，效果较好。MTX为一种抗代谢类药物，是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸生成障碍，干扰DNA合成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞变性坏死脱落排出 ［2］ ，故可用于胎盘植入等的治疗。本组病例中1例胎盘3/4面积非穿透性植入的患者，将脐带自胎盘附着处结扎切断，因胎盘附着面出血少，将胎盘留置，经局部注射MTX30mg，术后静脉及肌肉注射MTX，血β-HCG逐渐下降，阴道出血不多，保守治疗痊愈。
对由于全身性或局部性因素所致的子宫肌纤维缩复不良而致的宫缩乏力性产后出血，多经缩宫剂、按摩子宫、含服米索前列醇治疗有效。本组病例中宫缩乏力性产后出血占产后出血的71%，经以上处理无效的采取果断措施行宫腔填塞纱条止血。因宫缩乏力及胎盘因素前置胎盘行宫腔填塞纱条止血43例，获得成功。胎盘因素所致的出血，特别是前置胎盘的胎盘剥离面出血，由于在子宫下段，肌肉仅占10%～14%（宫体部肌肉占40%～48%），且平行排列，所以对子宫收缩剂反应较差，以宫腔填塞纱条止血为主。
宫腔填塞纱条为一种古老的治疗产后出血的保守治疗方法，因其可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时可压迫胎盘剥离面止血，但20世纪50年代后因认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染而曾一度被摒弃。随着制药业的发展，各种抗感染药物的生产，联合有效用药的推广，术后有效的抗感染治疗，为剖宫产术中出血宫腔填塞纱条止血可能带来的感染奠定了治疗的基础。近年来国内外产科工作者重新认识该技术及该技术操作的提高，不但可争取产后出血抢救时间且保留了患者的子宫 ［3，4］ ，适合于各级医院，使宫腔填塞纱条技术又应用于产后出血的治疗。
应用MTX及宫腔填塞纱条保守治疗剖宫产术中出血58例患者，笔者体会到注意以下几点可提高疗效:（1）MTX局部注射或静脉注射等保守治疗多用于非穿透性植入性胎盘、胎盘附着面出血不多者的治疗，术后注意随访血β-HCG的情况;（2）对胎盘植入引起的胎盘附着面出血，MTX局部注射及压迫后出血多者应果断采取其他措施，如胎盘附着处子宫的局部切除、子宫修补或严重者子宫切除;（3）前置胎盘胎盘剥离面出血以宫腔填塞纱条止血为主;（4）宫腔填塞纱条止血用于胎膜早破或疑有宫腔感染时，纱条可为碘伏纱条及术中用甲硝唑冲洗宫腔，术后加强抗感染治疗以防止严重感染的发生;（5）填纱条应按顺序均匀填塞紧，以免宫腔内隐匿出血;（6）术后注意观察宫底高度及阴道流血情况，必要时再次探查或行子宫切除;（7）术中切忌将纱条缝于子宫切口处;（8）24h经阴道取出纱条并做细菌培养以指导用药。
参考文献
1 孙宝治，蔡斐茜.子宫的内分泌功能及作用.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（5）:277-278.
2 黄维新.植入胎盘的保守治疗.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（5）:272.
3 曹珍修.胎盘种植异常的临床诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1996，12（5）:259-260.
4 Maier RC.Control of postpartum hemorrhage with utering packing.Am J Obstet Gynecol，1993，169:317-318.
（编辑文 静）
作者单位:671000云南省大理州人民医院妇产科