点击显示 收起
1 病历摘要
患者，女，30岁，孕1产1。因无痛人流并取环困难15min于2004年11月24日入院。患者末次月经2004年10月15日，停经后未查过尿HCG，近日来感恶心、厌食，到医院检查，B超示早孕（带环受孕，节育环移位，距宫底3cm）。入院前15min，因无计划生育指标要求终止妊娠，遂在全麻下行人流术和取环术，术中刮出约孕40天左右大小的胚胎组织，在取环术中用取环钩取环时感“无底”即停止手术，入院观察，患者麻醉醒后无不适感，下腹压痛明显，反跳痛存在。入院查体:T36℃，P86次/min，R20次/min，BP90/60mmHg。表情自然，轻度贫血貌，神清语晰，心肺无异常，腹平软，下腹压痛明显，反跳痛存在。妇科检查:外阴已婚经产型，阴道见少许血迹，宫颈光滑，无举痛，阴道后穹隆不饱满，子宫前位，如孕40天左右大小，有压痛及反跳痛，双附件（-）。实验室检查:白细胞8.8×10 9 /L，中性粒细胞0.69，红细胞3.15×10 9 /L，血红蛋白109g/L。床旁B超示:前位子宫，5.4cm×5.2cm×4.2cm大小，正常形态，宫内未见孕囊回声，节育环距宫底0.3cm，双附件未探及明显肿块，子宫后方可见液性暗区，间距1.0cm，提示:（1）节育环移位;（2）子宫后方积液。临床诊断:（1）子宫穿孔?（2）节育环移位。立即给予输液，并在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕40天左右大小，腹腔内有积血1200ml，子宫右上角近输卵管处可见1.5ml破裂口，用止血钳经子宫内取出1个三角环，有少量渗血，立即给予缝合，术中发现有活动性出血，立即检查腹腔内有无其他损伤，发现肠系膜有血肿并有小动脉损伤，出血量大，立即给予钳夹止血并缝扎，术中出血1500ml，术后给予输血和抗感染对症支持治疗，患者恢复好，5天后出院。
2 讨论
本例子宫穿孔的原因在于:（1）操作不当，在取环术中用取环钩时，没有探及到环，并且有“无底”感，可以考虑是操作幅度过大所致子宫破裂;（2）子宫位置是否有改变，由于在人流术中刮出了孕40天的胚胎组织，不排除子宫位置在人流术后发生改变的可能。
在子宫穿孔的治疗方案里，感“无底”时即停止手术观察患者的生命体征，如无其他器官和组织损伤可以保守治疗，用缩宫素和抗生素治疗，若发现腹腔内有大出血的体征需立即行剖腹探查术。
目前随着无痛技术的广泛运用，在手术中患者处于无意识状态，即使有损伤患者也没有反应，这要求手术者基本功扎实，首先对子宫的位置要扪及清楚，再则操作要熟练谨慎。在无痛人流或无痛取环术的操作同时，与麻醉医生讲明需要，以便于选择适当的麻醉药物及剂量，有条件的科室应该进行生命体征的监测，或选择在手术室进行，这样能更好地预防和及时发现问题、及时处理。
（编辑毅 文）
作者单位:401420重庆市綦江县中医院妇产科