阴道镜诊断宫颈病变的评价

　　【摘要】 目的  评价阴道镜对宫颈病变的诊断价值。 方法  对我院92例阴道镜检查宫颈病变患者行宫颈刮片及阴道镜检查，并将宫颈刮片、阴道镜检查和病理学检查结果进行比较，探讨三者在宫颈病变中的诊断意义。全组均做细胞学涂片和阴道镜检查，电子阴道镜采用深圳金科威公司推出的阴道镜数字成像系统，阴道镜下可疑部位取活检，最后送病理检查。 结果  电子阴道镜检查的灵敏度为96.7%，特异度为48.4%，阳性预测值为47.5%，阴性预测值为3.0%。 结论  阴道镜检查可弥补宫颈刮片的不足而避免漏诊，在异常部位取活检可提高诊断准确率，阴道镜检查亦存在灵敏度高而特异性低的特点，尤其对初学者易出现，应注意鉴别，积累经验，提高诊断准确率。
    
　　关键词  宫颈刮片 阴道镜
      
　　阴道镜检查是诊断宫颈癌前病变及早期宫颈癌的手段之一，现将我院2003年11月～2004年5月阴道镜检查宫颈病变92例做一分析，探讨其临床应用价值。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组患者92例，年龄22～52岁，临床表现为接触性出血、腰痛、白带增多、白带夹杂血丝、宫颈糜烂Ⅰ～Ⅲ度。
   
　　1.2 适应证 （1）接触性出血史;（2）宫颈刮片细胞学检查在Ⅱb以上;（3）慢性宫颈炎久治不愈;（4）宫颈良性病灶在行电灼、冷冻前进一步排除癌变。
   
　　1.3 方法 行阴道镜检查前做细胞学涂片，并于检查前常规妇科检查，发现急性炎症，先予治疗。排空膀胱，取膀胱截石位，轻轻放入窥器，暴露宫颈，擦拭宫颈表面分泌物，先观察宫颈阴道全貌，局部用5%醋酸浸湿宫颈口30s，观察鳞状上皮、柱状上皮，重点观察鳞柱转化区上皮颜色、形态及血管变化，用希勒液棉球涂满宫颈，观察可疑病变区与碘阳性区是否相符，于碘不着色区取活检，标记部位后送活检（按时钟1～12点）。
   
　　1.4 阴道镜诊断名词标准 按宫颈病理与阴道镜国际联盟（IFCPC）第7次大会于1990年5月在罗马召开时统一的标准。

　　2 结果
    
　　2.1 细胞学诊断结果 92例有细胞学结果，Ⅰ级19例（20.6%），Ⅱ级45例（47.8%），Ⅲ级23级（24.4%），Ⅳ级5例（5.3%），见表1。
   
　　2.2 组织学检查结果 宫颈活检者64例，组织学诊断为慢性炎症35例（54.7%），组织学异常29例（45.3%），包括CINⅠ22例（34.4%），CINⅡ2例（3.1%），CINⅢ4例（6.3%），原位癌1例（1.6%），见表1。
   
　　2.3 阴道镜检查结果 正常阴道镜图像5例（5.4%），宫颈糜烂12例（13.0%），宫颈息肉14例（15.2%），不典型增生57例（62.0%），可疑癌4例（4.3%），见表1。
    
　　表1 阴道镜、阴道细胞学及组织学对照（略）
    
　　2.4 异常阴道镜图像与组织学结果 电子阴道镜异常图像87例，活检病理为慢性炎症者35例，不同组织学异常29例，阴道镜的灵敏度为96.7%，特异度为48.4%，阳性预测值为47.5%，阴性预测值为3.0%。
    
　　3 讨论
    
　　3.1 不典型增生及原位癌阴道镜图像 阴道镜可把观察部位放大6～40倍，可观察到肉眼看不到的宫颈表面微小病变，并通过醋酸及碘试验后对病灶微结构及其变化进行观察。异常图像严重程度是多因素决定的，醋酸白上皮是因异常上皮细胞核容量不断增加，核浆比例不断增大，遇醋酸而出现的一种反应 ［1］ ，不正常上皮细胞核容量不断增加，涂醋酸后出现化生上皮变白色，细胞糖原减少，此区域涂碘后不着色，异型血管是病变不断发展的标志，可由正常树枝状血管发展为细点状血管构成镶嵌，至大片无血管区。异常图像的出现及观察应在转化区进行，转化区位于鳞柱交界区，柱状上皮在冰醋酸下水肿呈葡萄状，碘溶液不着色，鳞状上皮于冰醋酸下不染色，碘试验下呈棕色 ［2］ 。
   
　　3.2 阴道镜检查有助于提高诊断宫颈病变的灵敏度 阴道镜下检查结果灵敏度为96.7%，说明阴道镜检查漏诊率低，本文阴道镜下不典型增生57例，镜下主要表现为:醋酸白上皮、点状血管及碘试验阴性，并发现若醋酸白上皮及碘试验阴性叠加在一起，活检后阴性诊断率更高，异常面积越大，病变程度越严重 ［3］ 。
   
　　3.3 阴道镜检查局限性 往往存在敏感性太高和特异性太低的缺点，本文阴道镜检查与镜下活检不符（假阳性）29例。在宫颈不典型增生的病例中，阴道镜检查与最终病理符合率为49.8%，分析其原因，检查者初期使用阴道镜时，对图像不熟悉，唯恐漏诊。阴道镜下宫颈颜色是基质血管颜色反应。当上皮厚度增加，细胞排列致密，细胞核密度大或覆盖角质层较厚时，可使上皮表层透明度降低，上皮呈白色。虽可在上皮不典型增生或原位癌时有存在，亦可在未成熟化生上皮，或仅为厚而细胞密集的上皮层表现。本文介绍的不正常上皮57例中，局部上皮颜色变白4例，程度较轻，上醋酸后，白色上皮出现较迟缓，消退较快，应注意与阳性者鉴别。另应注意在感染或其他因素引起的上皮化生的良性生长过程中，亦可出现与癌前改变相类似的图像，使诊断过偏 ［4，5］ 。个人判断误差较大，笔者认为初学者应于可疑阳性处多做活检，比较与最终病理符合率，不断积累经验，提高诊断准确率。
    
　　参考文献
    
　　1 孙定祥.阴道镜图谱.北京:人民卫生出版社，1983，1.
   
　　2 任玉香，常青，史常旭.阴道镜检查115例宫颈病变分析.重庆医学，2001，30（6）:533-534.
   
　　3 庄月珍，李玲.阴道颈检查100例分析.实用妇科杂志，2001，17（6）:361.
   
　　4 祝文峰.阴道镜的临床应用（附180例分析）.中国内镜杂志，1996，2（4）:57.
   
　　5 戴丽玉.阴道镜与病理诊断不符原因探讨.中国急救医学，2000，2（2）:106.

　　（编辑文 静）

　　作者单位:054000河北省邢台矿业集团总医院妇产科