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【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠手术治疗的影响因素。 方法 1998年1月1日～2003年5月31日因输卵管妊娠进行手术治疗后再次妊娠51例，回顾性分析其输卵管状况及治疗方法对妊娠的影响。 结果 输卵管妊娠保守手术后宫内孕者明显高于输卵管切除术组（P<0.01），但保守治疗后重复异位妊娠（REP）多发生在同侧，占76.92%。手术中对患侧及对侧输卵管状况进行评分，发现评分>5分者再次妊娠时重复异位妊娠的危险性增加。结论 对输卵管妊娠的处理应根据双侧输卵管状况慎重选择治疗方法。
关键词 输卵管妊娠 输卵管切除术 输卵管线性切开术
Fallopian pregnancy:conservative operations or salpingectomy?
Guan Zheng，Li Yali，Li Li'an
Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese PLA General Hospital，Beijing100853.
【Abstract】 Objective To discuss the influence factors of operation to treat fallopian pregnancy（FP）.Meth-ods The data of34cases of repeated pregnant after fallopian pregnancies in our hospital from January1998to May2003were reviewed retrospectively and the influence factors of the following pregnancies were analyzed.Results The rate of intrauterine pregnancy by conservative operation is higher than that by salpingectomy（P<0.01），but the spots of repeated ectopic pregnancy（REP）were in the same tubes（76.92%）.The status of both fallopian tubes were scored during operation and the rate of REP increased when the score was over5.Conclusion According to the status of the both fallopian tubes，the treatment of FP should be performed carefully.
Key words fallopian pregnancy salpingectomy salpingotomy
据统计，近20年异位妊娠的发生率已增加了4倍 ［1］ ，要求保留生育功能的患者也随之增加。由于诊疗技术的提高，为及时发现早期异位妊娠，对输卵管妊娠进行保守治疗创造了时机。目前对输卵管妊娠的治疗虽仍以手术为主，但逐渐趋于保守性处理。面对妊娠的输卵管，是切除还是保留，应根据哪些因素选择手术方式等，是妇科医生经常面对的实际问题，本文将对此进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月1日～2003年5月31日我院因输卵管妊娠而住院治疗505例，平均年龄29.6岁。其中要求生育211例。
1.2 手术方法 手术途径采取剖腹或腹腔镜进行，手术方式包括输卵管全部或部分切除、输卵管线形切开病灶清除、单纯病灶清除或局部注药等。
1.3 统计学方法 采用Stata软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 输卵管妊娠手术治疗趋势 我院1998年1月1日～2003年5月31日对输卵管妊娠患者进行手术496例，其中保守性处理和输卵管切除所占比例，见图1。对输卵管妊娠的保守治疗呈上升趋势，输卵管切除术的比例在逐年下降。
2.2 输卵管手术后再次妊娠结局 见表1。本组资料显示，行患侧输卵管切除术后宫内妊娠者显著低于保守性治疗组，χ 2 检验P<0.01。
图1 输卵管保守手术与切除术比例变化（略）
表1 不同输卵管手术后再次妊娠的结局 （略）
2.3 重复异位妊娠部位 13例输卵管妊娠保守手术者，10例（76.92%）再次发生同侧输卵管妊娠，3例（23.08%）发生在对侧。另16例输卵管切除术者，再次异位妊娠时除1例发生在同侧卵巢外，其余均在对侧输卵管。
2.4 输卵管状态对术后妊娠的影响 根据患侧输卵管的病变长度、管壁色泽、组织形态、完整与否、出血程度、管腔是否通畅（术中经宫颈输卵管通液）及对侧输卵管状况，我们将其量化评分。通过对异位妊娠输卵管状况评分进行分析，寻找其与再次妊娠的关系，见表2。
表2 异位妊娠输卵管状况评分（略）
采用宫外孕危险因素的Logistic回归分析模型，对输卵管妊娠保守性手术后再次妊娠的输卵管状况进行回顾性评估，发现评分>5分者重复异位妊娠发生率升高。其敏感度为87.50%，特异度77.78%，阳性预测值77.78%，阴性预测值87.50%。
3 讨论
3.1 输卵管妊娠手术治疗发展趋势 随着医学技术的进步及微创理念的推广，对输卵管妊娠的治疗已从传统的开腹切除输卵管的单一模式逐渐向微创、保守的多样化治疗过渡。目前对输卵管妊娠仍以手术为主，分为保守及根治两类:根治性手术包括输卵管全部或部分切除;保守性手术主要有输卵管线形切开、病灶清除及局部注药等。输卵管切除虽曾挽救过无数输卵管妊娠患者的生命，但切除后对其生理功能有无影响，手术后妊娠结局如何，尚有待于进一步研究。文献报道，输卵管切除在短期内虽然不能影响卵巢的体积，但却降低了同侧卵巢的储备功能 ［2，3］ 。我院资料显示，输卵管切除后再次妊娠结局与保守组比较，宫内孕的发生率明显低于后者，而重复异位妊娠的发生率显著升高（P<0.01），提示保守治疗效果优于根治性手术。因此对有生育要求的异位妊娠患者，应尽可能地保留患侧输卵管。但保守治疗是否真的利大于弊，笔者统计我院前次保守治疗后重复异位妊娠发生部位，76.92%在同侧输卵管，23.08%在对侧。结果提示保守性手术也有相当的风险。如何降低治疗对妊娠结局的不良影响，术中判定患侧输卵管的去留至关重要。
3.2 输卵管去留的影响因素 对妊娠的输卵管进行保守治疗虽具微创特点，可最大限度地减少组织损伤及对患侧附件血运的影响，保护患侧卵巢功能，但重复异位妊娠的发生率仍然较高，而且多在同侧。因此，术中是否要保留患侧输卵管，笔者认为应从以下几方面考虑。
3.2.1 输卵管病变程度 对患侧输卵管是否进行保守治疗，首先应考虑输卵管的病变程度。如管壁组织形态、病灶侵蚀深度及局部血运状况等。如果病灶小、管壁损伤轻、出血少、与周围无粘连，估计治疗后对输卵管功能影响小，可行输卵管线形切开、病灶清除、局部注药等保守治疗，术后尽早行输卵管通液以防再次粘连;如病变广泛、管壁破损严 重，或术中出血活跃止血困难，此时虽可勉强保住输卵管，但术后容易造成管腔不同程度粘连，通而不畅最易导致同侧再次妊娠。因此当病变严重，估计保留后隐患大时，应采取果断措施行患侧输卵管切除或病灶清除后结扎该侧输卵管，以防遗留后患。我们根据患侧输卵管的病变长度、管壁色泽、组织形态、完整与否、出血程度及管腔通畅情况进行综合评分，发现评分>5分者再次异位妊娠发生率高，因此认为术中可通过评分法判定输卵管状况，决定手术方式。由于本组例数较少，此评分法是否有效，尚需积累临床资料待循证医学论证。
3.2.2 对侧输卵管状况 因重复异位妊娠多发生在输卵管，治疗中对对侧输卵管状况的评估也非常重要。文献报道，初次异位妊娠时，肉眼观察对侧输卵管正常者，再次输卵管妊娠发生率为7.7%，而对侧输卵管缺如或有严重病变者，再次异位妊娠发生率则为28.5% ［4］ 。本资料也证实对侧输卵管状态与重复异位妊娠密切相关。因此，手术方式的选择除考虑患侧输卵管状况外，还应注意对侧输卵管是否正常，如有无粘连、是否通畅、伞端形态、有无积液等，发现异常应积极治疗，减少日后重复异位妊娠和继发不孕的发生率。
3.2.3 患者生育要求 如患者不再要求生育，输卵管切除仍不失为一种简捷有效的治疗手段。但如希望妊娠，则应采取积极慎重的态度，全面了解盆腔状况，彻底清理盆腹腔病灶和积血，疏通输卵管，松解粘连带，为再次妊娠创造良好的环境。对3次以上的REP，如双侧输卵管均曾受累，因其已不能胜任输送功能，则应考虑手术时同时做绝育术，术后可通过体外受精达到宫内妊娠的目的 ［5］ 。如REP均发生在同侧输卵管，应考虑切除之，并应注意对侧输卵管状况，客观评估其预后。
3.3 手术方法选择 随着异位妊娠发生率日益增多，医患双方都希望力求通过采取损伤最小的措施达到治愈，腹腔镜的应用使这一愿望成为现实。因其具有直观、微创、准确、快速等特点，特别适用于异位妊娠的诊断与治疗。在腹腔镜下既可进行病灶清除、输卵管线型切开、局部注药、粘连松解、输卵管成形及通液等保守性治疗，又能进行输卵管切除等根治性手术，更重要的是通过对盆腔状况的客观评价，可充分评估再次妊娠的结局，尽量减少因治疗不当而引起的不良后果。
（本院统计室姚晨教授对本组资料进行了统计分析，在此表示衷心感谢）
参考文献
1 欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）:309.
2 Lass A，Ellenbogen A.Effect of salpingectomy does not compromise o-varian stimulation in an in vitro Fertilization-embryo transfer program.Fertil Steril，1998，70（5）:1035.
3 王秀霞，何丽霞，叶莹心，等.输卵管切除术对体外受精-胚胎移植中控制性超促排卵的影响.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（1）:35.
4 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1333.
5 谢晖亮，施永鹏，冯缵冲.输卵管积水:整形术还是切除术后行IVF?生殖与避孕，2002，22（6）:372.
（编辑新 竹）
作者单位:100853北京解放军总医院妇产科