腹式全子宫切除术式的改良

　　【摘要】 目的  探讨腹式全子宫切除术式的改良方法及经验。 方法  采用下腹弧形小切口、根据手术情况剔出肌瘤缩减子宫体积、宫颈筋膜内子宫切除以保留主、骶韧带及宫颈筋膜等改良方法。取2001年1月～2004年1月采用改良术式（观察组）与1997年1月～2001年1月采用传统方法（对照组）切除子宫的患者各239例，比较两组的手术时间、手术失血量、术后病率、住院时间、术后排气时间。 结果  观察组平均手术时间（68.4±12.3）min，手术失血量（104±28.6）ml，术后病率1.67%，住院时间（6.53±5.26）天，术后排气时间（30.5±18.7）h，均明显低于对照组［（89±21.6）min，（202±32.4）ml，P<0.001，7.53%，（8.28±6.47）天，（36.2±19.8）h，P<0.01］。 结论  改良术式创伤少、恢复快、保持盆底的解剖结构，较传统子宫切除术优越，值得在临床推广使用。
    
　　关键词  腹式子宫切除术 小切口 改良
     
　　Improvement of abdominal hysterectomy technique
     
　　Luo Zhongming，Ruan Xiaohong，Guo Zhenyi
    
　　Department of Gynecology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong529070.
   
　　【Abstract】 Objective To report the improved technique and experience of abdominal hysterectomy.Methods 239cases between Jan.2001to Jan.2004were performed on improved technique of abdominal hysterectomy（the ob-servation group）.Small arc incision in lower abdomen were used.Myomectomy was used to facilitate the operation by reducing the uterine volume.Intrafacial hysterectomy can reserve the cardinal lig.and sacrouterine lig.and cervical fas-cia.Comparing the mean operating time，the mean blood loss，the morbidity rate，and the average postoperative hospital stay，the postoperative complications to239cases which were performed on traditional operation between Jan.1997to Jan.2001（the control group）.Results The mean operating time，the mean blood loss，the morbidity rate，the average postoperative hospital stay and the postoperative complications of the observation group［（68.4±12.3，104±28.6（P<0.001）;1.67%，6.53±5.26，30.5±18.7（P<0.01）respectively）］were significantly lower than those of the control one（89±21.6，202±32.4，7.53%，8.28±6.47，36.2±19.8respectively）.Conclusion The improved technique of abdominal hysterectomy was superior to the traditional type with less trauma and more quickly recovery，can preserve the construction of pelvic cavity.It was worth to be clinically used.
   
　　Key words abdominal hysterectomy small incision improved
      
　　经腹子宫切除术是妇产科疾病的常用术式，仅次于剖宫产术，占妇产科手术的第二位。传统的手术进路是下腹正中切口，至目前为止，仍然广泛应用于各基层医院。我院从2001年1月开始探索腹式全子宫切除术的改良术式，取得满意的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选用2001年1月～2004年1月施行的经下腹部弧形小切口子宫切除术239例为观察组，年龄36～61岁，平均44.8岁;其中子宫肌瘤176例，子宫腺肌病43例，子宫肌瘤并子宫腺肌病20例;子宫增大如孕8 + 周至孕5个月大小，子宫增大≥13周者149例，占62.34%。随机选择本院1997年1月～2001年1月用传统方法切除子宫者239例为对照组。两组的年龄、肥胖指数、手术适应证及子宫大小无统计学差异（P>0.05）。术前常规行宫颈涂片检查，如有异常子宫出血者行宫腔镜或诊断性刮宫。
   
　　1.2 手术方法 对照组取下腹正中纵切口，采用苏应宽介绍的手术步骤 ［1］ 。观察组采用经下腹部弧形小切口改良腹式子宫切除术式。（1）采取持续性硬膜外麻醉，麻醉平面要求在脐平面以下，切口沿耻骨联合上pfannenstiel皱襞，半弧形切开皮肤6～8cm，根据子宫的大小可适当向两侧延长1～2cm，向两侧撕拉开脂肪层，切开筋膜层并向左右延长较皮肤切口长1～2cm。根据子宫的大小，向上钝锐性分离腹直肌与筋膜间粘连6～8cm，向下至耻骨联合上缘，如子宫过大，可再沿中线向下剪开筋膜至耻骨联合上缘。钝性分离腹直肌，暴露腹膜，横向撕拉开腹膜进入腹腔。（2）用湿血垫稍推垫肠管，Kocher's钳钳夹一侧宫角牵拉至切口下方，断扎一侧卵巢固有韧带（如为附件切除则断扎卵巢悬韧带）及圆韧带。剪开阔韧带前叶、宫旁疏松组织及子宫膀胱腹膜反折，稍下推膀胱，暴露、断扎该侧子宫动脉上行支及其伴行静脉。同法处理对侧。上述操作均在腹腔内器械完成。（3）取子宫最小径线，将其提出腹腔外，如肌瘤太大提出困难，可先剥出肌瘤，减小子宫体积，向外牵拉或用压肠板向外上顶撬，协助将子宫提出腹腔外。（4）在子宫峡部稍下环行切开子宫颈筋膜（深约0.3～0.5cm），边牵拉边用电刀切割，向下分离子宫颈筋膜，切除子宫。用2-0Dexon线将阴道顶端及宫颈筋膜一起连续缝合，关闭阴道，“8”字缝合主、骶韧带部位筋膜各1针，并将圆韧带固定在阴道残端两侧。半荷包缝合盆腔腹膜，将各残端包埋于腹膜外。（5）腹膜用4号丝线间断缝合4～5针，分离的腹直肌间断缝合3针，连续缝合筋膜，1号丝线间断缝合皮下脂肪4～5针，皮肤切口外缝3针或用纽扣线皮内缝合，术后5天拆线或抽出纽扣线。
   
　　1.3 统计学方法 采用t检验及χ 2 检验。

　　2 结果
    
　　2.1 两组手术中的情况结果 见表1。
   
　　2.2 两组术后恢复情况 术后24h至7天内连续2次体温达到或超过38℃者为术后病率。如表2所示，观察组术后排气时间、术后病率、术后住院时间均明显低于对照组。
    
　　除对照组3例外，两组患者手术伤口均Ⅱ/甲愈合，3例手术伤口感染的患者经加强抗感染及伤口护理后均痊愈出院。
     
　　表1 观察组与对照组手术时间与手术失血量比较 （略）
    
　　表2 观察组与对照组术后恢复情况比较 （略）
    
　　2.3 术后随访 观察组所有患者术后1～3个月均在门诊复查，均康复良好。检查见手术伤口瘢痕不明显，阴道残端小宫颈光滑、柔软，阴道无缩短，宫颈细胞学涂片正常，无下腹坠胀感，二便正常。
    
　　3 讨论
    
　　腹式全子宫切除术是子宫良性病变的常用术式，如何进一步提高手术技巧，减轻对患者的创伤，降低术后并发症是妇科医生关注的问题。本组资料提示本术式有如下特点:（1）取下腹部弧形小切口，位置低，皮下脂肪相对较少，钝性撕拉皮下脂肪以及使用电刀，血管、神经破坏相对较少，术中失血少。手术切口张力仅为纵形切口的1/40，患者疼痛轻，术后可较早离床活动，尤其适合肥胖的患者，而且切口美观，患者易于接受。（2）对麻醉平面要求较低，平脐即可。如遇麻醉肌松不满意，加少量静脉麻醉药即可完成手术，术中极少出现肠胀气现象。手术切口最接近盆腔，视野清晰，手术操作在盆腔内均由器械来完成，术者的手很少进入腹腔，减少对脏器的干扰，故创伤少，术后胃肠功能恢复快。住院时间缩短，节省了费用。（3）行筋膜内子宫切除，不需要单独处理主、骶韧带，简化了手术步骤，缩短了手术时间。因主韧带、骶韧带浆膜皱襞内无大血管，经“8”字缝合后即可止血。文献报道，英美本术式泌尿道损伤发生率为0.3%～3% ［2］ ，其保留了大部分的主、骶韧带，不易损伤膀胱、输尿管。由于保留宫颈筋膜，而且圆韧带、主韧带及宫骶韧带固定在阴道顶端，保持盆底及阴道的完整性，防止术后内脏下垂。采用传统术式阴道会缩短2～3cm，改良术式可避免上述缺点，对性生活无影响。本改良术式强调大肌瘤应先剥离剔除，以缩小子宫体积，易于提出子宫便于操作。对于子宫下段肌瘤，尤其要注意避免损伤输尿管，在切除子宫的过程中应紧贴子宫进行操作。剔出肌瘤勿穿透子宫内膜，以免造成污染及发生子宫内膜异位症。因双侧子宫动静脉已断扎，故术中出血不多，但遇到肌瘤确实太大，无法在腹腔内完成断扎两侧血管时，只要肌瘤剔除快，子宫体积缩小后再提出子宫，快速处理子宫两侧血管，术中失血亦不会太多。子宫及附件各种恶性病变;有多次盆腔操作史，子宫、附件与周围组织严重粘连;子宫颈肌瘤较大为本改良术式的禁忌证。
    
　　参考文献
    
　　1 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1994，87.
   
　　2 周荣庆.子宫切除的宫颈去留.国外医学·妇产科学分册，1995，22（4）:249.
   
　　3 温泽清，田永杰，兰守敬.子宫良性病变经膜小切口子宫切除术.现代妇产科进展，1998，8（3）:278.
   
　　4 张建清.腹膜外子宫韧带集束结法子宫切除术探讨.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（5）:303.
   
　　5 杨少琴，马艳秋.经腹小横切口全子宫切除术的临床应用.中国综合临床，2003，19（8）:758.
    
　　（编辑乔 晓）

　　作者单位:529070广东省江门市中心医院妇科