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【摘要】 目的 观察宫腔镜下输卵管口插管通液术对输卵管的疏通效果。 方法 对216例进行宫腔镜下输卵管口插管通液术患者术前术后输卵管的通畅情况进行比较。 结果 术后输卵管通畅性更多地分布于通畅组，与术前的分布比较差异有显著性。 结论 宫腔镜下输卵管口插管通液术安全、有效，对输卵管通而不畅者尤为适合。
关键词 宫腔镜 输卵管 不孕
The evaluation of fluid infusion of fallopian tubes under hysteroscope in treating infertility
Li Kunming，Huang Bingqing，Zhu Liping，et al.
Shanghai First Maternity and Infant Health Hospital，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To observe the effect of fluid infusion of fallopian tubes under hysteroscope in treating tubal infertility.Methods The fallopian tubes'patency of216cases underwent fluid infusion of fallopian tubes under hysteroscope were compared between pre-and post-operation.Results More fallopian tubes were distributed in un-obstructed group afer operation，the difference was significant compared to pre-operation.Conclusion The method of fluid infusion of fallopian tubes under hysteroscope is safe and effective，which is specially reliable in treating partial obstructed fallopian tubes.
Key words hysteroscope fallopian tube infertility
2004年6月～2005年3月，我院对216例不孕症患者行宫腔镜检查及镜下输卵管口插管加压通液术，疗效满意，并可明确其他检查方法没有检出的宫腔内疾患，且此手术并发症少，较为安全。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 自2004年6月～2005年3月，对术前已行子宫输卵管碘油造影（HSG）或行输卵管通液的不孕症患者216例进行宫腔镜检查及镜下输卵管口插管加压通液术。其中原发性不孕症患者94例，继发性不孕症患者122例，年龄平均（29.7±3.6）岁，不孕时间1～9年（平均4.1年）。
1.2 方法 月经干净3～5天（相当于月经周期第6～10天）行白带清洁度检查排除阴道炎后，采用国产金宝隆公司的22°硬性弯镜。患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，探清子宫位置、方向、大小，扩张宫颈至7号扩张器。以5%葡萄糖液为膨宫介质，膨宫压力不超过140mmHg，打开进水孔，排出管腔内的空气，顺宫腔方向在直视下将镜体插入子宫腔，全方位观察宫腔情况:按先宫底、宫角及输卵管开口，后宫体前、后、左、右壁的顺序检查，退出宫腔镜时观察宫颈管。在检查过程中做输卵管口插管加压通液术:即在直视下寻找输卵管开口，仔细查看其外观及周围情况，将医用宫腔镜输液导管（外径1.4mm，内径0.8mm）经操作孔插入至输卵管开口处，注入含少许美蓝的治疗液5ml（治疗液由生理盐水80ml，氢化可的松25mg，庆大霉素8万u，利多卡因5ml配制）。试其推注阻力大小及有无液体回流，判断输卵管的通畅程度:（1）通畅:注药无阻力或阻力小到无，推注美蓝液无回流，宫腔清晰;（2）通而不畅:注药有一定阻力，但推注美蓝无回流或阻力虽小但有部分美蓝液回流;（3）阻塞:注药阻力极大，液体无法注入或美蓝液全部回流。对注药有阻力者，可对每侧输卵管再加压推注药液30ml，以分离输卵管腔内粘连。注药期间观察患者的反应，如疼痛难忍，则应停止推注，以防输卵管因压力太大发生破裂。
1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，进行行×列表的卡方检验，以比较单一手术因素对输卵管通畅性分布的影响。
2 结果
2.1 术前术后输卵管通畅性比较 术前术后输卵管的通畅性比较差异有非常显著性（P<0.01），即输卵管通畅性于术后较术前更多地分布于通畅组，说明单一的手术因素有益于输卵管的疏通，见表1。
表1 术前术后输卵管通畅性比较 （略）
由表1可见输卵管口插管加压通液术对于输卵管通而不畅或一侧通畅的患者治疗效果好，术前109例此类患者经手术后减少到74例，相应的双侧通畅者由术前的60例增加到术后的101例;而对于输卵管双侧阻塞的患者治疗效果较差，术前为47例，术后仅减少到41例。
2.2 宫腔镜检查结果、手术并发症及其处理 检查时发现内膜增生或息肉19例，行刮宫术或息肉摘除术;发现宫腔内疏松粘连15例，以宫腔镜、子宫扩张器予以钝性分离;人流综合征21例，经肌肉注射阿托品0.5mg后均缓解;行输卵管口插管时发觉间质部穿孔者2例，经严密观察2h，无持续性下腹痛、无内出血征象后离院，电话随访无特殊。
3 讨论
3.1 宫腔镜下输卵管口插管加压通液术的有效性 近年来，输卵管性不孕有增加趋势，这与环境污染、宫腔手术操作、盆腔感染率上升及输卵管阻塞诊断水平的提高有关。输卵管近端4～5mm的管腔内径仅1mm或更小，易因炎症或子宫内膜碎片形成粘连或堵塞 ［1］ 。宫腔镜检查可在直视下将医用宫腔镜输液导管插入宫角部输卵管开口处，减少了普通通液的盲目性，起到机械性疏通作用 ［2］ ，而且人工加压注射能以比传统通液术大几到十几倍的压力将液体直接注入输卵管腔，从而使输卵管腔内的粘连和轻、中度阻塞得以分离、疏通，使术后输卵管通畅病例较术前明显增加。我们的结果显示本手术对于输卵管通而不畅的病例最为适合，手术后通而不畅组患者明显减少，通畅组患者明显增多，这与文献报道相符 ［3，4］ 。而对于输卵管阻塞的病例手术效果并不满意，术前47例双侧不通，术后仍有41例双侧不通。对于不通的患者，我们认为应根据不同的部位分别处理，对于输卵管近端阻塞患者，如果输卵管口插管通液术无效，可考虑应用带金属芯的输卵管镜进行疏通（目前尚未普遍应用，疗效不清），如仍无效，则行IVF;对于因盆腔炎症、粘连造成的输卵管远端阻塞，宫腹腔镜联合手术是最佳选择，腹腔镜下分解盆腔粘连后行宫腔镜下插管通液术，可取得满意疗效 ［4］ 。
总之，对于怀疑输卵管性不孕的患者，我们建议先行HSG，虽然患者要接受放射线，术后至少避孕3个月，以免妊娠发生畸胎或流产，但作为对子宫、输卵管、盆腔情况进行筛选的一种传统方法，还是有必要的。对于HSG提示输卵管通而不畅的患者，首选宫腔镜下输卵管口插管加压通液术;对于HSG提示近端阻塞的患者可试行宫腔镜下输卵管口插管加压通液术，因为部分患者因为紧张造成输卵管痉挛，存在假阳性，对确实存在近端阻塞的患者可行输卵管 镜手术;对于远端阻塞或存在输卵管积液的患者可考虑行宫腹腔镜联合手术。
3.2 B超监护在宫腔镜下输卵管口插管加压通液术中应用的可行性 宫腔镜下输卵管口插管加压通液术也存在不足，最佳的处理应在B超监护下进行手术 ［5］ ，这一方面增加了手术的安全性，另一方面可以观察插管注入液体的流经路线及聚集位置，从而除外是否有远端梗阻（输卵管积水）、输卵管瘘形成等情况，使我们对通液效果的评价更准确，我们正在积累这方面的病例。
3.3 宫腔镜检查可发现可能导致不孕的宫腔因素 宫腔镜检查可以同时发现宫腔息肉、宫腔粘连等病变，在检查的同时给予适当治疗。因为虽然输卵管因素是导致不孕的重要因素，但是宫腔因素也不容忽视。对于比较大的宫腔异常，如较大的息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔等，术前B超多可筛查出来。而较小宫腔病变，如宫腔小息肉或内膜异常增生、宫腔粘连等，B超则容易漏诊，而通过宫腔镜检查可发现病变，可同时进行处理。我们在通液的同时发现内膜增生或息肉19例，行刮宫术或息肉摘除术;发现宫腔内疏松粘连15例，以宫腔镜、子宫扩张器予以钝性分离，手术虽不大，但去除了影响受孕的宫腔因素，还是很有意义的。
3.4 手术安全、并发症少 在我们进行的216例手术中，发生人流综合征21例，间质部穿孔2例，经过保守治疗、观察，均无严重后果发生。而且，手术时间短，一般不会超过10min，用来膨宫的葡萄糖液用量多少于1000ml，故无低钠血症发生。所以，总体而言，手术是很安全的。当然，2例间质部穿孔也提醒我们不要因为手术简单而随意操作，插管的时候操作尤其要轻柔，尽量避免穿孔的发生，减少对患者的伤害。
参考文献
1 Thurmond AS，Machan LS，Maubon AJ，et al.A review of selective salp-ingography and fallopian tube catheterization.Radiographics，2000，20（6）:1759.
2 王蔼明，孙影，赵军，等.宫腔镜输卵管通液在继发性不孕中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（10）:633.
3 Salazar LOC，Mondragon AHL，Hernandez VL，et al.Catheterization of the tubal ostium using hysteroscopy under laparoscopic guidance.Gynec ol Obstet Mex，1999，67（1）:64.
4 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，2336.
5 李素春，张志兴，程少霞，等.B超宫腔镜联合诊治输卵管性不孕症150例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（3）:167.
（编辑毅 文）
作者单位:200040上海市第一妇婴保健院