糖尿病患者妇科手术的围手术期处理

　　【摘要】 目的  总结妇科疾病合并糖尿病的围手术期的处理经验。 方法  分析26例需行妇科手术的糖尿病患者手术前后血糖的控制及并发症的预防。 结果  26例糖尿病患者术中、术后合理使用胰岛素使患者预后良好，全部安全度过围手术期，无严重并发症发生，伤口一期愈合率88.46%，二期愈合率11.54%。 结论  糖尿病患者术前较好地控制血糖，并于术中、术后积极监测及治疗，使围手术期的血糖相对稳定，是手术成功及减少术后并发症的关键。
    
　　关键词  糖尿病 妇科手术 围手术期
     
　　糖尿病是糖代谢紊乱性疾病，是中老年女性的多发病，严重者发生酮症酸中毒，循环衰竭，昏迷而死亡。围手术期患者情绪焦虑，麻醉、疼痛和手术创伤均可使患者病情变化，导致手术危险性增加，故控制好患者的血糖是手术成功及减少并发症的关键。1999年1月～2004年12月我院共收治26例妇科疾病合并糖尿病需行手术治疗的患者，现将其临床资料报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组共26例，年龄43～76岁，平均54.6岁。24例入院前已确诊为糖尿病，病程1～9年，平均3.8年，其中5例为单纯饮食控制，12例服用口服降糖药，7例需皮下注射胰岛素控制血糖;2例无症状，手术前检查诊断为2型糖尿病。所有病例均符合糖尿病诊断标准。妇科疾病:子宫肌瘤12例，卵巢肿瘤9例，子宫脱垂3例，宫颈癌1例，子宫内膜癌1例。实施妇科手术为:子宫肌瘤剔除术3例，腹式全子宫切除术和（或）附件切除术18例，广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术2例，阴式全子宫切除术3例。

　　1.2 方法
   
　　1.2.1 术前准备 26例均为择期手术，根据病史及实验室检查结果与内分泌科协同制定糖尿病饮食，饮食疗法加降糖药或饮食疗法加胰岛素治疗，并根据血糖调整药物剂量，使空腹血糖控制于8.5mmol/L以下、尿酮阴性方可手术。所有口服降糖药于术前3天均改用胰岛素三餐前皮下注射，并严密监测三餐前末梢血糖，手术当天停用胰岛素，应用抗生素预防感染。
   
　　1.2.2 术中及术后处理 手术均采用持续硬膜外麻醉，手术中输液均以非糖平衡液为原则，手术时间<2h者于术中测末梢血糖1次，>2h者术中定时监测血糖、血气分析，根据结果决定是否使用葡萄糖液或胰岛素。注意水、电解质平衡，特别应防止低血糖或酮症酸中毒，在保证手术成功的基础上，尽量减少手术创伤，缩短手术时间，降低应激反应。术后立即监测血糖，进食前静脉补液保证每日葡萄糖入量不低于150g，葡萄糖与胰岛素之比为4～6∶1，并适量补钾，恢复正常饮食前还需监测尿酮，如尿酮阳性，在排除给糖不足后，可再增加胰岛素4u，恢复正常饮食后即按术前糖尿病治疗方案进行。
    
　　2 结果

　　26例患者术后妇科疾病均临床治愈，其中术后有3例出现一过性尿酮阳性，经调整补液和胰岛素比例及用量后迅速转阴，全部安全度过围手术期，无严重并发症发生，伤口一期愈合23例，占88.46%;二期愈合3例，占11.54%，其中需二期缝合2例，1例经伤口引流换药后延期愈合。
    
　　3 讨论

　　糖尿病是中老年妇女的多发病，对于合并糖尿病患者，妇科医师不仅要治疗妇科疾病，而且还要在内分泌科协同下对病情做出正确的判断及治疗，糖尿病不是手术的禁忌证，但糖尿病患者细胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易发生感染，伤口愈合不良，加上手术及麻醉等刺激可使肾上腺皮质激素分泌增加，使胰岛素分泌下降、血糖升高、游离脂肪酸增加，使糖尿病加重，增加围手术期的危险性 ［1］ 。故术前应与内分泌科合作，将血糖控制在安全范围内以利于患者安全度过围手术期。
   
　　围手术期处理原则:（1）术前控制血糖在一个理想的水平，是手术成功的前提，我们控制在8.5mmol/L以下。术前降糖以胰岛素为宜，胰岛素治疗是迅速而稳定降低血糖的理想方法。有文献报道，对于一些大型的择期手术，即使原来用口服药治疗亦需在术前暂改为胰岛素治疗，以防酮症的发生 ［2］ 。（2）为防止血糖波动过大，减少脂肪分解，应尽量缩短术前禁食时间 ［3］ 。（3）麻醉选择:据文献报道，某些全麻药可刺激交感神经使儿茶酚胺分泌增加，肝糖原和肌糖原分解均加快，导致血糖升高，故持续硬膜外麻醉是比较安全的麻醉方式。但对较大的手术，如广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫手术等应选择全麻，以保证麻醉效果，缩短手术时间，减少对血糖的影响 ［4］ 。（4）术中、术后密切监测血糖、尿糖、尿酮、血气等变化。因妇科手术多为腹部手术，手术前后均要禁食，机体处于饥饿状态，对血糖的代谢影响较大，术中输液主要是补充非糖平衡液，如手术时间过长，可输入葡萄糖液，同时给予对消量胰岛素。因此，多数学者认为:胰岛素治疗加足够的葡萄糖供应及氯化钾是保持患者正常代谢和保证手术顺利进行的最有效途径 ［5］ 。本组中3例出现一过性尿酮阳性，无一例严重并发症发生。（5）预防感染:由于围手术期已使用广谱抗生素，本组病例无严重感染发生，但出现3例腹部伤口愈合不良，2例需二期缝合，均发生于手术时间较长、肥胖之患者。故对此类患者除控制好血糖、预防感染外，术中还应注意切口缝合技巧，甲硝唑冲洗切口，必要时给予切口胶片引流，术后24～48h后拔出，可使伤口愈合良好。
    
　　参考文献
    
　　1 傅祖植.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，789.

　　2 戴自英.实用内科学.北京:人民卫生出版社，1986，648.
   
　　3 银铎，杜敏，董培萍.妇科疾病合并糖尿病62例围手术期的处理.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（11）:737-738.

　　4 林治谨.临床麻醉学.天津:天津科学技术出版社，1992，693.
   
　　5 马建华，王颖，齐绍康.糖尿病病人围手术期危险因素的评估.天津医药，1998，26（2）:77.
    
　　（编辑毅 文）

　　作者单位:512026广东省韶关市妇幼保健院