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【摘要】 目的 提高异位妊娠诊断的准确率。 方法 对48例异位妊娠误诊病例（包括院外误诊病例）进行回顾性分析。 结果 误诊肠胃炎16例，阑尾炎9例，早孕行人流或药流14例，月经失调4例，先兆流产1例，盆腔炎3例，其他1例。其中尿HCG假阴性18例，B超假阴性12例。 结论 提高对本病的重视程度是减少误诊的关键所在，详细询问病史，仔细分析，细致B超，检测尿、血HCG并综合判断，可大大减少误诊率，提高准确率。
关键词 异位妊娠 误诊问题 探讨
近20年来，异位妊娠的发生率已增加4倍，这除了与发病的固有因素有关外，还与现代诊断技术的进步有关［1］ 。随着医疗技术的不断进步，异位妊娠的确诊率也相应提高。对典型病例的临床诊断并不困难，但症状、体征不明显及辅助检查结果为假阴性的非典型病例往往易被忽视而造成诊断延误和误诊。为了提高异位妊娠的诊断准确率，本文对我院1991年1月～2003年6月收治异位妊娠误诊的48例（包括院外误诊病例）进行回顾性分析，并对误诊原因及诊断上应注意的问题加以讨论，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年1月～2003年6月异位妊娠诊断延误及误诊的病例，选忽视月经变化及阴道不规则出血患者及入院前院外误诊、我院门诊急诊误诊、部分阴道后穹隆穿刺及腹部B超为假阴性共48例作为讨论对象。患者年龄20～48岁，其中以24～37岁为最多，生育一胎15例，未生育及流产史14例，二胎以上19例;其中未避孕14例，放节育环10例，行结扎术3例，采用其他方法避孕21例。停经时间37～102天，以40～60天最多，门诊急诊就诊次数最多达8次。入院时伴出血性休克11例，血压为0者2例。
1.2 异位妊娠造成延误诊断的主要原因及治疗方法 医生未详细询问月经史，局限于某一部分的症状而没有细致分析，且部分辅助检查出现假阴性误导医生而致延误诊断。本院门诊急诊、误诊占7例，其中2例误诊阑尾炎外科手术中发现为异位妊娠，其他均在妇产科术前确诊;院外误诊41例，均在转入我院后经检查确诊异位妊娠。48例误诊患者确诊异位妊娠后均手术治疗。其中12例腹部B超检查假阴性，6例后穹隆穿刺假阴性，最长停经63天，无停经史2例，入院时伴休克11例。
2 结果
误诊肠胃炎16例，阑尾炎9例，早孕行人流及药流14例，月经失调4例，先兆流产1例，盆腔炎3例，盆腔炎症包块1例。本文48例均行手术治疗。术中输卵管流产型27例，其中间质部7例，峡部4例，壶腹部11例，伞部4例，左残角妊娠破裂1例;输卵管破裂型21例，其中间质部9例，峡部9例，壶腹部3例;48例手术治疗时腹腔积血最多3500ml，最少200ml，手术后无并发症，痊愈出院。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 造成异位妊娠诊断上延误及误诊为其他疾病有以下几种原因。
3.1.1 患者对停经、异常阴道流血认识不足 本文6例平时月经一贯正常，但3例出现停经（最长74天）并伴不规则阴道流血，小腹痛时未意识到为病理现象，故未及时就诊，致延误病情，今后应加强对生育期妇女的宣教和保健工作。
3.1.2 由于医务人员在门诊急诊工作中的忽视所造成 医务人员包括妇科、内科、外科医师应有异位妊娠诊治的基本知识。对生育期妇女腹痛，特别有停经史及异常阴道流血者应高度警惕其临床表现和体征，不能仅仅根据部分表现便妄加判断，如有呕吐、腹泻、右下腹痛，或有停经史、阴道流血等症状，就以胃肠炎、阑尾炎或者先兆流产等疾病治疗，而忽视异位妊娠的诊断。
3.1.3 误诊的病种 （1）误诊肠胃炎16例，其中14例外院误诊经我院门诊急诊确诊，我院误诊2例，开始都是只有胃肠道症状，急诊医生当时只考虑内科疾病，而忽视了询问月经史，后来患者面色苍白、血压下降再急请妇科医生会诊而确诊。误诊病例实际上都有停经史及腹痛，其中11例有阴道不规则流血。（2）急诊误诊为阑尾炎9例，其中7例外院误诊，入院前确诊手术治疗，我院误诊2例，术中发现都为输卵管壶腹部妊娠，其中流产型6例，破裂型3例，9例均在出现腹痛6～12h就诊，腹痛都起于右下腹部，都有明显胃肠症状，4例有阴道少许流血，9例体温都正常，白细胞计数无增高。尿HCG假阴性5例，我院2例后穹隆穿刺阴性。（3）门诊误诊早孕行人流及药流14例，其中3例在我院吸宫时未见绒毛，经病理或B超检查确诊入院手术治疗。11例因私自服药流后因腹痛或阴道不规则流血就诊而确诊手术治疗。（4）误诊月经失调4例，4例均外院误诊，经反复治疗无效转我院，经各项检查确诊手术治疗，4例尿HCG假阴性，1例后穹隆穿刺假阴性，其中1例入院时已休克，腹腔内出血约2500ml，有较多陈旧性血块。（5）误诊先兆流产1例，在外院保胎治疗期间出现下腹部疼痛、晕倒，送我院急诊而确诊，入院时休克，术时见左输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔内出血约3000ml。（6）门诊急诊误诊盆腔炎，盆腔炎症包块4例，其中盆腔炎3例，盆腔炎症包块1例，外院误诊3例。入院后确诊手术治疗。4例都是尿HCG假阴性，我院1例后穹隆穿刺假阴性，后来诊断性刮宫送病理确诊手术治疗。
3.1.4 误诊的其他因素 在临床实践中，后穹隆穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定作用，是一种简单可靠的诊断方法，但有时也可出现穿刺阴性，而不能否定输卵管妊娠存在 ［2］ 。本文4例穿刺假阴性，手术中发现子宫后屈1例，子宫直肠陷凹粘连严重2例，另1例原因不明，可能为穿刺技术问题。其中，本文12例B超未发现盆腔异常，我院占4例，后来因确诊异位妊娠而手术治疗。术中患者输卵管较粗，腹腔内皆有可见血液，约200～500ml。有时因超声图像受其他因素的干扰或操作人员技术水平问题而出现假阴性，因此，在临床工作中应充分对病史、症状、体征及实验室检查全面分析，不能单独根据后穹隆穿刺结果或B超结论而轻下结论。
3.2 异位妊娠诊断中应注意问题 临床上异位妊娠的典型症状并不经常出现，因此对不典型病例的诊断有一定困难。尤其是妊娠部位还未破裂，内出血症状不明显，或有停经史，反复少量阴道流血历时较长的病例，易被患者忽视或门诊急诊医生误诊。为了提高确诊率，对于发生异位妊娠的高危因素（附件炎、盆腔炎、盆腔手术、输卵管手术或结扎术后）、宫内放节育环、不孕史、产后或流产后感染史、激素治疗 ［3］ 等应引起医生重视。对育龄妇女平时月经一贯正常而出现停经或阴道不规则流血伴下腹疼痛者均不可忽视异位妊娠的可能，对部分出现肠胃症状者，必须仔细询问病史。在异位妊娠诊断过程中，各种辅助检查方法均有临床诊断价值，但也有一定的误差，不可轻易下结论。我们认为:诊断的关键是提高警惕，详细询问病史，仔细的妇科检查以了解子宫、附件及盆腔情况，细致的B超检查，特别是阴道B超检查，更有参考价值，同时结合尿HCG检查、血HCG测定，从而做综合判断，腹腔镜检查可帮助诊断和治疗。因为异位妊娠的非典型症状及体征，易被误诊，其关系到患者的生命安全，已受到越来越多的重视，对异位妊娠的早孕诊断及治疗方法均有所改进 ［4］ 。
参考文献
1 欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）:309.
2 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，19.
3 Gaeta TJ.Atypical ectopic Pregnancy.Am J Emerg Med，1993，11（3）:233.
4 常立达.异位妊娠诊断和治疗的新进展.国外医学·妇产科学分册，1994，21（4）:250.
（编辑乔 晓）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院