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【摘要】
目的 了解产后出血的发生率、危险因素及预防措施。
方法 2002年10月～2004年10月，将2362例正常足月妊娠阴道分娩、非高危妊娠的孕产妇按第三产程处理方式不同随机分为应用缩宫素组、米索前列醇组和期待处理组，记录第三产程时间、是否产后出血、出血量以及产后出血危险因素，研究在自然分娩的第三产程应用缩宫素及米索前列醇预防产后出血的疗效。
结果 在2362例孕产妇中，发生产后出血45例，发生率1.9%，胎盘粘连植入残留(OR=9.12)、产程延长(OR=5.18)、精神过度紧张(OR=3.58)、妊高征(OR=3.01)是产后出血的主要危险因素，第三产程应用缩宫素10u或米索前列醇400μg后，第三产程时间明显缩短(P＜0.01)，产后出血比例明显降低(P＜0.01)，产后孕产妇的平均出血量明显减少(P＜0.01)。缩宫素组和米索前列醇组差异无显著性。
结论 胎盘粘连植入残留、产程延长、精神过度紧张、妊高征是产后出血的主要危险因素，第三产程应用缩宫素或米索前列醇可以减少产后出血的发生率和出血量。
关键词 产后出血 缩宫素 米索前列醇
A clinical study to postpartum hemorrhage risk factors and its preventive methods
Zhang Lianying,Li Yurong,Fu Ke,et al.
Department of Gynecology and Obstetrics of the Fourth Hospital of Liaocheng,Shandong 252000.
【Abstract】
Objective To identify postpartum hemorrhage(PPH)risk factors and its preventive methods.
Methods A randomized,placebo-controlled study was conducted in 2362 pregnant women.In third-stage labor,805 women received 10U uterine stimulant IV infusion,794 women received 400μg misoprostol,while 763 women received placebo.
Results The incidences of PPH were 1.9%.Multivariate Logistic regression showed that placental undelivery(OR=9.12,95% CI 5.52～18.15,P＜0.01)，duration of labor delayed(OR=5.18,95% CI 3.26～984，P＜0.01)，spirit strain(OR=3.58,95% CI1.56～6.84,P＜0.01)，and pregnancy induced hypertension syndrome(OR=3.01,95% CI 1.50～6.52，P＜0.01)had significant statistic difference.Uterine stimulant and misoprostol resulted in shorter time of third-stage labor,less PPH and lower blood loss.
Conclusion In our study,the main risk factors of PPH were placental undelivery,duration of labor delayed,spirit strain and pregnancy induced hypertension syndrome.PPH was less frequent after uterine stimulant or misoprostol was used in third-stage labor.
Key words postpartum hemorrhage uterine stimulant misoprostOl
产后出血是分娩期严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。在全球范围内，产后出血也是危及孕产妇生命的最常见的并发症，约占孕产妇死亡的25%［1］。因此，研究产后出血的危险因素与预防措施是妇产科的重要课题。本文应用大样本资料探讨了产后出血的危险因素，旨在了解第三产程应用缩宫素及米索前列醇预防产后出血的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年10月～2004年10月期间在山东聊城市第四人民医院、聊城市妇幼保健院住院待产并正常足月妊娠阴道分娩的孕产妇2362例，排除高危妊娠及剖宫产孕产妇。
1.2 研究方法 将2362例孕产妇按第三产程处理方式不同随机分为三组，即应用缩宫素、米索前列醇和期待处理组。分析产后出血的危险因素，并比较在自然分娩的第三产程中应用缩宫素、米索前列醇和期待处理的第三产程时间、产后出血发生率、产后孕妇的平均出血量。
1.2.1 缩宫素使用方法 胎肩娩出时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u(加入5%的葡萄糖液20ml内)，然后将缩宫素20～30u加入5%的葡萄糖液500ml内静滴，以维持子宫处于良好收缩状态。米索前列醇则于胎肩娩出时立刻口服米索前列醇400μg。期待处理组等待胎盘自然娩出或通过刺激乳头辅助，不常规使用缩宫素和米索前列醇。
1.2.2 产后出血的诊断标准［2］ 胎儿娩出后24h内出血量超过500ml。产后出血的危险因素统计，参考妇产科本科教材［2］选出产后出血的可能危险因素：产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程过长、巨大儿或双胎、妊高征、严重贫血、前置胎盘、胎盘粘连植入残留、胎盘嵌顿、子宫肌瘤、产道裂伤、凝血功能障碍等。
1.3 统计学方法 组间均数比较用t检验，组间率的比较用χ2检验，产后出血的多因素分析应用Logistic回归模型，并计算出比值比(odds ratio,OR)及其95%的可信区间(95%CI)。
2 结果
自然分娩的产妇共2362例，发生产后出血45例，发生率1.9%。
2.1 三组产妇一般情况 缩宫素组805例，米索前列醇组794例，期待处理组763例。三组产妇年龄、孕周、初经产率及新生儿体重具有可比性，见表1。
表1 孕妇第三产程中应用缩宫素、米索前列醇和期待处理组一般情况
注：P＞0.05
2.2 产后出血的危险因素 45例产后出血患者与非产后出血孕妇的单因素比较，胎盘粘连植入残留、产程延长、精神过度紧张、妊高征、子宫肌瘤的比例较高，具有统计学意义，见表2。
表2 产后出血孕妇和正常孕妇各种因素百分率比较
注：产后出血孕妇与正常孕妇相比，*P＜0.05；△P＜0.01
以是否产后出血为因变量，单因素分析有意义的变量包括胎盘粘连植入残留、产程延长、精神过度紧张、妊高征、子宫肌瘤为自变量，进行产后出血危险因素的非条件Logistic回归，结果显示，胎盘粘连植入残留(OR=9.12，95%CI 5.52～18.15，P＜0.01)、产程延长(OR=5.18，95%CI 3.26～9.84，P＜0.01)、精神过度紧张(OR=3.58，95%CI 1.56～6.84，P＜0.01)、妊高征(OR=3.01，95%CI 1.50～6.52，P＜0.01)，差异均有非常显著性，说明胎盘粘连植入残留、产程延长、精神过度紧张、妊高征是产后出血的独立危险因素。
2.3 干预组与期待处理组的产后出血比较 与期待处理组相比，缩宫素组和米索前列醇组孕妇的第三产程时间明显缩短(P＜0.01)、产后出血比例明显降低(P＜0.01)、产后出血孕妇的平均出血量明显减少(P＜0.01)。应用缩宫素组与米索前列醇组比较差异无显著性。见表3。
表3 缩宫素、米索前列醇和期待处理组第三产程时间、产后出血率和平均出血量比较
注：与期待处理组相比，△P＜0.01
3 讨论
产后出血是分娩期严重并发症，短时间大量出血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退(Sheehan syndrome)。
根据文献资料［2］，产后出血的发生率占分娩总数的2%～3%，引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占70%～80%。国内近期一个大样本资料显示［3］，产后出血的发生率为1.24%，引起产后出血的原因依次为子宫收缩乏力(OR=999.0)、前置胎盘(OR=40.1)、胎盘粘连植入残留(OR=28.5)、产道损伤(OR=15.2)、胎次(OR=5.5)、剖宫产(OR=3.9)。本研究资料显示，产后出血的发生率为1.8%，胎盘粘连植入残留(OR=9.12)、产程延长(OR=5.18)、精神过度紧张(OR=3.58)、妊高征(OR=3.01)是产后出血的主要危险因素，其他因素和文献报道近似，但有15.6%的产后出血没有明确的危险因素，有待进一步研究。
缩宫素对子宫具有收缩作用，前列腺素(用于妇科临床的主要有PGE2和PGF2α)可引起子宫收缩与宫颈成熟软化，但天然前列腺素在体内失活快，作用短暂，需连续静滴，用药量大，常伴有严重的呕吐、腹泻等胃肠道不良反应。米索前列醇是在天然前列腺素PGE1化学结构上经过改良后人工合成的，克服了天然前列腺素作用时间短、副作用多的缺点，米索前列醇对各期妊娠子宫，特别是足月妊娠时子宫平滑肌有收缩作用，可用于流产、引产和减少自然分娩时的出血量。国外的临床试验研究显示［4］，第三产程应用缩宫素10u，可以使产后出血患者的平均出血量减少(345ml vs 400ml)，使产后出血的发生率明显减少(0 vs 14.8%;P=0049)。国内研究表明［5］，米索前列醇可缩短第三产程时间，减少产后2h内平均出血量。
本研究显示，第三产程应用缩宫素10u或米索前列醇400μg，第三产程时间明显缩短(P＜0.01)、产后出血发生率明显降低(P＜0.01)、产后出血孕妇的平均出血量明显减少(P＜0.01)。应用缩宫素组与米索前列醇组比较无明显差异。
参考文献
1 Tsu VD,Langer A,Aldrich T.Postpartum hemorrhage in developing countries:is the public health community using the right tools?Int J Gynaecol Obstet,2004,85(Suppl 1):S42-S51.
2 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，244-249.
3 顾玮，苏琦枫，黄咏梅.产后出血相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11)：677-679.
4 Huh WK,Chelmow D,Malone FD.A double-blinded,randomized controlled trial of oxytocin at the beginning versus the end of the third stage of labor for prevention of postpartum hemorrhage.Gynecol Obstet Invest,2004,58(2):72-76.
5 张启兰，杜鹃，唐桂红.米索前列醇对产后出血的影响.实用妇产科杂志，2000，16(2)：111.
作者单位：
1 252000 山东省聊城市第四人民医院妇产科
2 252000 山东省聊城市妇幼保健院
(编辑 新 竹)