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【摘要】
目的 探讨卵巢反应不良患者由IVF转做IUI的临床效果，并讨论卵巢反应不良的原因和治疗措施。
方法 行IVF-ET治疗的患者，在控制超排卵治疗中发生卵巢反应不良由IVF转做IUI共6例。对卵巢反应不良者超排卵治疗至卵泡成熟，直径≥18mm卵泡至少2个，≥14mm卵泡4个以下时，注射HCG(绒毛膜促性腺激素)10000IU，24～36h后IUI治疗。
结果 1例妊娠，妊娠率16.67%(1/6)。
结论 在IVF周期超排卵治疗卵巢反应不良者中，至少有一侧输卵管正常的患者由IVF转做IUI是有效的，该方法是卵巢反应不良者治疗的另一种较好的选择。
关键词 体外受精与胚胎移植 宫腔内人工授精 卵巢反应不良
Analysis of clinical effect of converting an IVF cycle to IUI in poor responders
Qin Aiping,Hang Fu,Li Liuming，et al.
Center of Reproductive Medicine,First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530027.
【Abstract】
Objective To assess the utility of transforming an in vitro fertilization (IVF) cycle with poor ovarian response to an intrauterine insemination (IUI) cycle.
Methods The inclusion women undergoing IVF because of male factor or IUI failure,with at least 1 normal fallopian tube.When ovarian stimulation occurred poor ovarian response,produced more than 2 follicles ≥18mm,less than 4 follicles ≥14mm,performed IUI approximately 24～36 hours after HCG administration.A total of 6 cases were analyzed.A case report.
Results The clinical pregnancy rate (PR) was 16.67% (1/6).
Conclusion In IVF poor ovarian responders with an least 1 normal fallopian tube when mature follicles ＞2 are observed,converting the IVF cycle to an IUI cycle is successful.This option should be considered in the management of poor ovarian responders.
Key words IVF IUI poor ovarian response
在体外受精控制超排卵治疗中，卵巢反应不良的发生率大约是9%～26%［1］，由于其获卵率低，可供移植胚胎少，妊娠率低，临床处理十分困难。本文报道6例控制超排卵治疗中发生卵巢反应不良由体外受精(IVF)转做宫腔内人工授精(IUI)，1例取得成功。本研究的目的是进一步探讨卵巢反应不良患者由IVF转做IUI的可行性，并讨论卵巢反应不良的原因和治疗措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究收集了2002年6月～2004年6月在生殖中心因男方不孕因素或IUI失败，行IVF-ET(体外受精与胚胎移植)的患者，有6例在控制超排卵治疗中发生卵巢反应不良由IVF转做IUI，患者平均年龄33岁(22～41岁)，平均不孕年限5年(2～13年)，男方不孕因素(少弱精症)5例，原因不明1例，6例中有2例IUI分别失败3次和5次。一侧输卵管通畅1例，两侧输卵管通畅5例(经子宫输卵管造影或腹腔镜检查)。
1.2 方法 均采用促性腺激素释放激素类似物/促卵泡生成激素(GnRH-a/FSH)长方案促排卵治疗。在超排卵治疗促性腺激素(Gn)用药的第5～7天，根据窦状卵泡数和雌二醇浓度进行卵巢反应的评估。当直径≥10mm的卵泡数≤4个；E2≤500pg/ml，符合此二项标准者属反应不良［2］。调整促排卵方案后继续治疗至卵泡成熟，卵泡直径≥18mm 2个以上；≥14mm 4个以下，当日注射绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU，24～36h后IUI治疗。IUI术后14～16天，测试尿HCG，如阳性，2周后B超检查，宫腔内见孕囊，胎心搏动(+)者为临床妊娠。
1.3 结果 1例妊娠，妊娠率16.67%(1/6)。
2 典型病例
患者，38岁，因人流术后12年不孕就诊。患者在1992年人流，术后月经周期尚规则(4～6d/25～30d)，基础体温呈双相。曾在2002年子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅，月经第3天血清激素促卵泡生成素(FSH)9.09mIU/ml,促黄体生成素(LH)8.50mIU/ml、雌二醇(E2)51.23pg/ml、孕激素(P)0.56ng/ml。丈夫精液检查：量3ml，密度24.89×106/ml，活率28.57%，A级精子17.14%，B级精子 2.89%。于2004年在我中心行IVF-ET治疗，用标准GnRH-a长方案促排卵治疗，月经第21天给予达非林(GnRH-a，促性腺激素释放激素类似物，博福-益普生)1.3mg，月经来潮第3天开始注射FSH(果纳芬，雪兰诺)300IU/d。月经第8天，B超检查示卵泡仅有2个，分别为右卵泡10mm×8mm，左卵泡10mm×6mm。血清LH 1.56mIU/ml,E2 97.32pg/ml。诊断为卵巢反应不良。改用尿促性腺素(HMG，丽珠集团生产)150IU/d，月经第13天，B超报告示右卵泡20mm×19mm，左卵泡19mm×16mm，12mm×6mm。当日测血清激素LH 1.36mIU/ml、E2 494.00pg/ml、P 1.18ng/ml。立即注射HCG 10000IU，24h后行IUI，患者丈夫手淫取精，精液液化后以上游法收集活动精子，经离心，浓缩成0.4ml精子悬液，精液处理前密度20×106/ml，活率40%，A级15%，B级15%，C级10%。处理后密度40×106/ml，活率80%，A级35%，B级25%，C级20%。用人工授精管注入精子悬液到患者的宫腔，术后仰卧30min。术后黄体支持，给予HCG 2000IU肌注，每3天1次，共3次。术后第15天，尿HCG阳性，2周后B超报告，宫腔内见单孕囊，胎心搏动(+)。足月顺产一男婴，体重3400g。
3 讨论
目前，对卵巢反应不良的诊断尚无统一标准，大多数中心都采用以下标准：(1)发育至成熟阶段卵泡，直径≥14mm的卵泡数或获卵数≤3～4个；(2)注射绒毛膜促性腺激素前雌二醇≤500pg/ml［3］。因卵巢反应不良而取消的周期约15%～24%［4］，即使不取消周期，获卵率低，妊娠率亦低。临床处理非常困难。造成卵巢反应不良的原因尚不明确。其主要原因有年龄因素，随着年龄增加，卵巢的储备功能下降，尤其＞38岁的妇女卵泡的储备减少、卵泡闭锁加速［5］是反应不良的主要对象；局部血液循环障碍，因卵巢手术、子宫内膜异位症、盆腔炎及卵巢周围粘连等破坏卵巢组织或影响卵巢血供，使卵巢功能受损［6］；卵巢对激素的反应低下，激素受体减少，受体后的信号转导异常；有些患者可能存在外源性Gn抗体，从而对刺激不敏感［7］；更多的患者则无明显原因。对控制性超排卵发生卵巢反应不良的临床处理，目前还没有理想的方法。现在处理的主要措施是增加Gn用量，改变GnRH-a剂量，或不同的时间使用，或使用生长激素［8，9］。但往往是增加了医疗费用，而没有提高妊娠率［10］。有的学者通过改善卵巢局部微循环的途径来提高卵巢的反应。使用阿司匹林、中药银杏制剂等辅助治疗，可以改善部分患者的反应［11，12］。无论采取什么措施，再次取消率为24%～68%［13］。对卵巢反应不良的处理我们的体会如下。
3.1 正确认识卵巢反应的预测 目前，对卵巢反应的预测主要是通过卵巢储备功能来评估，通过月经第3天血清激素FSH、LH、E2和FSH/LH比值、克罗米芬刺激试验、基础窦状卵泡数等。但这些检查或试验并不能完全准确预测超排卵周期卵巢的反应［14］。本例患者基础激素测定正常，也未能预测卵巢反应不良。另外年龄也是预测卵巢反应的指标，虽然卵巢年龄和生物学年龄可能不一致，但38岁以上的妇女仍可认为是反应不良的主要人群。正因为没有理想的预测方法，在超排卵治疗Gn用药的第5～7天进行卵巢反应的评估尤为重要，我们的标准是如直径≥10mm的卵泡数≤4个，E2≤500pg/ml，符合此二项标准者属反应不良。如果卵巢反应不良需取消周期，早处理比晚处理更能节省费用，极大地减轻患者的负担。如不取消周期，可以尽早进行临床干预，争取处理上的主动。
3.2 卵巢反应不良的促排卵方案选择 这里主要讨论超排卵治疗的第5天反应不良的处理。是否增加Gn用量的问题，临床上有不同的意见，但增加Gn用量对卵巢功能减退、窦状卵泡减少难以奏效。如Khalaf报道超排卵治疗的第5天增加Gn用量并不能纠正不良反应［15］，将第5天Gn用量加倍或增加至450IU和Gn用量保持不变的比较，获卵率、妊娠率无统计学上的差异。当窦状卵泡数＜5个，每日Gn用量150IU和300IU的卵巢反应也无统计学上的差异，每日Gn 300IU并未改变卵巢反应不良的结局［16］。对卵巢反应不良窦状卵泡数少于4个，我们采取的方案是将Gn用量减少而不是增加，改用HMG 150IU/d，直至卵泡成熟。在卵泡的中晚期，垂体降调后LH的浓度较低(LH≤3mIU/ml)，外源性LH可增加E2的分泌［17］，E2能使颗粒细胞增生，并使其上的FSH和E2受体增加，从而增加卵泡对Gn的反应［18］，对卵泡的生长是有利的。这和我们在临床用药体会是一致的，我们选用国产HMG(每支含FSH 75IU，LH 75IU)促排卵治疗全部成功，每例至少2个成熟卵泡，并极大地降低了患者医疗费用。
3.3 助孕方式的选择 进行IVF-ET治疗患者输卵管通畅，助孕方式有更多的选择，我们将6例由IVF转做IUI治疗，1例取得成功，妊娠率为16.67%。Ulug等报道在卵巢反应不良只有2个卵泡IVF周期的妊娠率仅为4.3%［19］，Malorras等报道将具备2个卵泡的卵巢反应不良，至少有一侧输卵管正常的患者由IVF转做IUI，妊娠率为14.0%，和同期IUI的妊娠率为17.3%比较无统计学差异［20］。Wood等报道超排卵卵巢反应不良成熟卵泡≤3个继续IVF/ICSI(卵浆内单精子注射)或转做IUI的妊娠率无显著差异，分别是7.7%和12.5%［21］。因此，卵巢反应不良继续IVF-ET治疗并不能获得更大的妊娠率，而且增加患者的医疗费用。在超排卵卵巢反应不良IVF周期至少有一侧输卵管正常的患者由IVF转做IUI是有效的，并有可接受的妊娠率，不失为卵巢反应不良者一种较好的选择。我们需在以后临床实践中增加样本，继续深入研究。
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作者单位： 530027 广西医科大学第一附属医院生殖医学研究中心
(编辑 晓 青)