米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠

　　【摘要】 

　　目的   探讨米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果。

　　方法  78例输卵管妊娠患者随机分为A、B两组，A组42例给予米非司酮，3次/d，口服，每次50mg，连续3天，同时给予甲氨蝶呤60mg 一次性肌肉注射。B组36例，给予甲氨蝶呤60mg一次性肌肉注射。定期检测血β-HCG、血常规、肝、肾、凝血功能、B超。

　　结果  米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠成功率为88.09%，明显高于对照组。治疗效果与用药方案及治疗前血β-HCG水平有关。

　　结论  米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠安全有效，早期诊断、严格掌握适应证是治疗成功的关键。

　　关键词  异位妊娠  米非司酮  甲氨蝶呤

　　Combination of mifepristone and methotrexate for treatment of ectopic pregnancy

　　Wang Dongmei, Liu Ronghua,Zhang Youzhong The Qi-Lu Hospital of Shandong University,Jinan 250012.

　　【Abstract】 

　　Objective   To investigate the efficacy of mifepristone and methotrexate for treatment of ectopic pregnancy.

　　Methods  78 cases of tubal pregnancy were divided into A and B groups. Group A with 42 cases was treated  by mifepristone and methotrexate, mifepristone 50mg  orally three times one day, for three days, methotrexate 60mg intramuscular injection only once.  Group B with 36 cases was treated by methotrexate 60mg intramuscular injection only once. The serum β-hCG, the blood routine, the function of liver, kidney and coagulation , B ultrasound were monitored regularly.

　　Results  The successful rate of  B group was 88.09%, which was significantly higher than that of A group. The efficacy of  treatment was related to the method of administration and the serum β-hCG level.

　　Conclusion  The treatment of ectopic prengnacy with the combination of mifepristone and methotrexate is safe and effective. Early diagnosis and strict indication are the keys to successful management.

　　Key words  ectopic pregnancy  mifepristone  methotrexate

　　异位妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病，发病率有逐年增高的趋势。近年来由于高敏感度放免测定血β-HCG、高分辨B超及腹腔镜的应用，异位妊娠的早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛。本文就米非司酮联合甲氨蝶呤（MTX）治疗异位妊娠的效果进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2002年1月～2003年12月对我院收治的78例异位妊娠患者做前瞻性研究。每例患者均经血β-HCG测定，B超检查，结合病史、体格检查而确诊。药物治疗的条件为：(1) 生命体征稳定，无活动性内出血。(2)输卵管妊娠未破裂或输卵管妊娠流产型内出血少。(3)无急慢性器质性疾病，肝肾功能正常，白细胞计数>3.5×109/L，血小板>100×109/L。(4)治疗前将可能发生的毒副反应和剖腹探查后果向患者及家属阐明，签字同意后进入本研究。两组患者年龄、停经天数、治疗前血β-HCG水平、附件区包块最大直径在统计学上无明显差异。

　　1.2  方法  78例患者随机分为A、B两组，A组42例，给予米非司酮，3次/d，口服，每次50mg，连续3天，同时给予氨甲蝶呤60mg 一次性肌肉注射。B组36例，给予甲氨蝶呤60mg一次性肌肉注射。用药后记录患者的生命体征、腹痛、阴道流血及药物不良反应情况，间隔3～5天查血β-HCG水平，每周复查血常规和肝肾功能及B超检查。

　　1.3  疗效评定标准  治愈：(1)血β-HCG降为正常；(2)B超显示附件区包块缩小或稳定；(3)临床症状、体征消失。失败：(1)血β-HCG持续升高；(2)腹痛反复发作，有内出血；(3)盆腔包块增大。

　　1.4  统计学方法  采用χ2检验和t检验。

　　2  结果

　　2.1  治疗结果  A组42例患者中37例成功，成功率8810%；B组36例患者中24例成功，成功率66.67%，A组成功率高于B组，差异有显著性，P<0.05。用药后血β-HCG下降至正常值的天数不等，A组治疗7天血β-HCG值平均为(456.32±132.56)mIU/ml,有30例患者血β-HCG下降＞15%，血β-HCG转阴的平均天数为(11.32±5.64)天；B组治疗7天，血β-HCG值平均为(826.59±234.78)mIU/ml，有11例患者血β-HCG下降＞15%，血β-HCG转阴的天数平均为(22.13±10.36)天。A组与B组比较，A组血β-HCG下降速度快，降至正常的天数短于B组，P<005，见表1。

　　表1  两组临床资料比较

　　2.2  不良反应  用药后A组有18例患者，B组有11例患者出现不同程度的下腹痛，大部分腹痛轻，持续３～７天后消失。A组有4例，B组有9例腹痛剧烈且有内出血转手术治疗，术中发现均为输卵管妊娠破裂。A组1例，B组3例血β-HCG持续上升转手术治疗。用药后2～3天A组10例，B组6例有蜕膜管型排出。

　　用药后A组2例，B组1例出现肝功能轻微改变，血清中丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶一过性增高，1周后经保肝治疗恢复正常。A组1例患者白细胞<3.5×109/L，为2.95×109/L， B组2例患者白细胞<3.5×109/L，分别为29×109/L、3.0×109/L，均在1周后恢复正常。A组10例，B组8例出现轻度恶心。未见有口腔溃疡及皮疹等不良反应。

　　2.3  两组治疗失败相关因素分析  A、B两组共有61例成功，17例失败，A组失败5例，失败率11.90%，B组失败12例，失败率33.33%，差异有显著性，P<0.05，治疗失败与用药方法有关，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠失败率低于单用甲氨蝶呤组。成功组与失败组患者年龄、治疗前附件区包块最大直径、治疗前有无心管搏动差异无显著性，P>0.05。两组尽管停经天数经统计学处理差异无显著性，但我们发现失败组中停经天数＞55天者共7例，仅1例治疗成功。治疗效果与治疗前血β-HCG水平有关，成功组与失败组治疗前血β-HCG水平差异有显著性，P<0.05，治疗前血β-HCG水平越低，治疗成功率越高，见表2。

　　表2  两组治疗失败相关因素分析

　　3  讨论

　　由于高敏感度放免测定血β-HCG、高分辨阴道B超的应用，早期输卵管妊娠的诊断率明显提高，为输卵管妊娠的保守治疗提供了有利条件。米非司酮为受体水平孕酮拮抗剂，与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠的绒毛及蜕膜变性坏死［1］；同时米非司酮可抑制绒毛滋养细胞G0、G1期细胞向S期转化，抑制细胞增殖、诱导和促进其凋亡发生［2］。近年来应用米非司酮治疗输卵管妊娠的报道增多，用药方法不同、成功率亦不同，张国华报道治疗成功率为71.4%［3］，刘凤英报道成功率为61.7%［4］。MTX为一种抗代谢类抗肿瘤药，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰DNA合成，滋养细胞对其高度敏感，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死吸收。自1982年Tanaka等［5］首次报道采用MTX治疗输卵管妊娠成功后，MTX在临床上应用日益增多，目前已成为应用最广泛的治疗异位妊娠的药物。本研究结果显示：米非司酮联合MTX治疗输卵管妊娠的成功率显著提高，用药1周后血β-HCG下降速度和幅度明显大于单用MTX者，β-HCG转阴的天数较单用MTX者明显缩短，联合用药能更快更有效地抑制滋养细胞生长，因此米非司酮联合MTX治疗输卵管妊娠疗效有协同相加作用。

　　通过对治疗成功与失败相关因素分析发现，治疗成功率与用药方案及治疗前血β-HCG水平有关，与治疗前附件区包块大小、治疗前有无心管搏动无关。虽然资料显示成功率与停经天数无关，但停经天数＞55天者大部分治疗失败，因此应尽可能选择停经天数＜55天的患者治疗。我们认为治疗成功的关键在于早期诊断、严格掌握适应证。药物治疗输卵管妊娠的适应证为：(1)患者生命体征稳定，无急性内出血；(2)输卵管妊娠未破裂或输卵管妊娠流产型内出血<100ml；(3)血β-HCG<5000mIU/ml；(4)肝、肾、凝血功能、血象正常，无急慢性器质性病变。

　　本文研究发现米非司酮联合MTX治疗输卵管妊娠成功率高，不良反应小，安全有效，有广阔的应用前景。

　　参考文献

　　1  吴熙瑞.米非司酮终止早孕实验和临床疗效、安全性、药代和作用机理研究.中国计划生育学杂志，1993，6（2）：358.

　　2  周霞平，黄健，巫世娟，等.米非司酮对人胎盘绒毛滋养层细胞周期动力学的影响.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（4）：227.

　　3  张国华.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察.实用妇产科杂志，1999，15（1）：45.

　　4  刘凤英，张洪文，刘毅智.米非司酮治疗异位妊娠47例.湖南医科大学学报，1998，23（3）：26.

　　5  Tanaka T,Hayashi H,Kutsuzawa T, et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate:report of a successful case. Fertil Steril,1982，37（6）：851.

　　作者单位： 250012 济南 山东大学齐鲁医院(△硕士研究生)

　　(编辑 含  秋)