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【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠腹腔输卵管线形切开术的优点及其对生育的影响。方法 将我院1998年1月～2003年6月281例输卵管妊娠患者随机分为腹腔镜手术组（A组），开腹手术组（B组），药物保守治疗组（C组）。分别对比分析A组与B组的手术时间、术后排气时间、离床活动时间、术后药物止痛、术后病率、住院天数；对比分析A组与C组的住院天数、治疗成功率、HCG转阴时间、重复异位妊娠、持续异位妊娠、输卵管通畅率、随访6个月及1年的妊娠情况。结果 A组与B组比较，术后病率、术后排气时间、离床活动时间、术后药物止痛差异有非常显著性；A组与C组比较，住院天数、治疗成功率、持续异位妊娠、HCG转阴时间差异有显著性。结论 腹腔镜输卵管妊娠线形切开术具有创伤小、恢复快、粘连少、住院时间短、治疗成功率高、增加术后受孕率等特点。对有生育要求的患者行腹腔镜输卵管线形切开术可提高生育机会。术中加用MTX介入治疗，可预防持续异位妊娠的发生。
【关键词】 腹腔镜；线形切开术；输卵管妊娠；生育机会
The study on the effect of fertilization of tubal pregnancy by laparoscopic surgery,paunching surgery and medical keeping remedy
LIU Jing-han,LING Ling,WANG Lian.
The First Peoples Hospital of Jiangbei District in Chongqing,Chongqing 400020,China
【Abstract】 Objective The aim of this study was to analyze the advantages and the effect of fertilization by laparoscopic linearity split surgery in treatment of tubal pregnancy.Methods Through the two hundred eighty one tubal pregnancy cases between January 1998 and June 2003,divide into three groups.The group A was laparoscopic linearity split surgery group.The group B was paunching surgery group.The group C was medical keeping remedy group.Compared and analyzed group A with group B in surgery time,exhaust time after surgery,ovement time off bed,remedy acesodyne after surgery,incidence of illness after surgery,the number of days in hospital.Compared and analyzed group A with group C in the number of days in hospital,the rate of success cure,the time of HGG changing negative,repeating the different position pregnant,continuing the different position pregnant,flowing rate of fallopian tube,the situation later visited of six months and one year.Results Obvious difference in the incidence of illness after surgery,exhausting time after surgery,movement time off bed,remedy acesodyne after urgery.Group A and group C have obvious difference in the number of days in hospital,rate of success surgery,continuing different position pregnant and the time of HGG changing negative.Conclusion The characteristics of laparoscopic linearity split surgery treatment tubal pregnancy has of little hurt,quick resume,little conglutination,short time in hospital,high rate of success cure,increasing the rate of pregnancy after surgery to those patients who have the demand of bearing,the laparoscopic linearity split surgery will increase the chance of pregnancy using MTX remedy during surgery will prevent the occurrence of continuing different position pregnant.
【Key words】 laparoscopy;linearity split surgery;tubal pregnancy;fertilization
异位妊娠发病率在近几年有显著上升趋势，输卵管妊娠发病率上升尤为显著。随着异位妊娠早期诊断率的提高，输卵管妊娠的治疗方法也可根据病情及患者意愿采取手术治疗和非手术治疗，尽可能保全生育能力，增加受孕机会，减少重复异位妊娠的发生已引起人们高度重视，我院采用腹腔镜输卵管妊娠线形切开术治疗输卵管妊娠，探讨其优点及对生育的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1998年1月～2003年6月收治输卵管妊娠患者281例，随机分为腹腔镜输卵管线形切开术89例（A组），开腹输卵管切开术113例（B组），药物保守治疗79例（C组），进行输卵管妊娠治疗。三组一般资料经统计学处理差异均无显著性，见表1。同时，将两组手术治疗按不同类型输卵管妊娠及腹腔出血量进行比较，破裂型输卵管妊娠两组手术治疗术后患者的结局均良好，但因患者自愿选择开腹手术治疗较多导致两组手术治疗破裂型输卵管妊娠差异有显著性，其他类型及腹腔出血量两组无统计学差异，见表2。
1.2 方法 治疗方式据病情和患者自己选择。腹腔镜手术采用德国的STORZ设备，手术治疗术前准备与常规手术方式相同。
表1 三组一般资料比较 例(略)
表2 不同类型输卵管妊娠及腹腔出血量的手术治疗比较 例（略）
1.2.1 腹腔镜输卵管妊娠线形切开术组 取脐孔为第一穿刺点，开放式进腹后，建立气腹满意，探查盆腹腔情况，钳夹牵拉患侧输卵管近端暴露病灶，在输卵管妊娠膨大处的对系膜缘处，线形切开输卵管3+cm，钳夹取出机化血凝块及组织物后送病理检查，然后在浆膜层内注入10ml稀释后的甲氨蝶呤（MTX）10mg。
1.2.2 开腹输卵管切除术组 切口选择在下腹部耻骨联合上两横指（有妇科手术史者采用原瘢痕切口），进腹，探查盆腹腔情况，切除患侧输卵管送检。
1.2.3 药物保守治疗组 凡诊断为未破裂异位妊娠，血HCG＜1000u/ml(正常值＜30u/ml），盆腔肿块直径5cm以下，且血常规、肝肾功能正常，患者要求保守治疗者，给予MTX 20mg肌注，连续5天为1个疗程，部分患者根据血HCG情况可在停药1周后开始第2个疗程。保守治疗过程中，观察患者自觉症状、生命体征。
1.3 随访及出院指标
1.3.1 住院期间的随访 所有患者均随访血HCG、血常规。保守治疗患者还需随访B超以及时了解盆腔积液及包块大小的变化。保守治疗患者在治疗1周后血HCG下降达15%或以上者考虑出院。
1.3.2 出院后随访 腹腔镜输卵管妊娠线形切开术及药物保守治疗患者，术后1～3个月通液或碘油造影以了解输卵管通畅程度。随访6个月或1年内妊娠情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0分析及χ2检验。
2 结果
2.1 两种手术治疗及术后恢复的比较 对腹腔镜输卵管妊娠线形切开术、开腹输卵管切除术治疗输卵管妊娠，进行手术时间、术后排气时间、离床活动时间、术后药物止痛、术后病率、住院天数的比较，见表3。
表3 两种手术治疗及术后恢复的比较（略）
腹腔镜手术组与开腹手术组相比，对腹腔干扰小，术后肠功能恢复快，排气时间早，疼痛轻，无需术后药物止痛，离床活动时间早，术后病率低，术后恢复快。虽两组手术的时间无明显统计学差异，但术后排气时间、离床活动时间、术后药物止痛、术后病率、住院天数差异有非常显著性。
2.2 腹腔镜手术与药物保守性治疗的结局比较 腹腔镜手术组与药物保守性治疗组进行住院天数、治疗成功率、HCG转阴时间、持续异位妊娠的比较，见表4。腹腔镜手术组与药物保守性治疗相比，输卵管线形切开术的治疗是一次性的，其住院时间明显短于药物保守性治疗，并且HCG转阴时间快，100%成功。药物保守性治疗患者中，需要进行第2个疗程者4例，占5.06%；失败13例，占16.46%；其中，4例行腹腔镜手术，9例行开腹手术。腹腔镜手术组术中加用MTX，可有效预防持续性宫外孕发生，两组治疗输卵管妊娠的结局具有明显统计学差异。
2.3 腹腔镜手术与药物保守性治疗组的再孕率比较 腹腔镜手术与药物保守性治疗组对治疗后重复异位妊娠、输卵管通畅率术后通液情况及随访1年的妊娠情况的比较，见表5。
表4 腹腔镜手术与药物保守性治疗的结局比较（略）
表5 腹腔镜手术组与药物保守性治疗组的再孕率比较 例（略）
腹腔镜手术组与药物保守性治疗组相比较，72%以上都能保证输卵管的正常解剖结构不受太大破坏，为再次受孕提供机会。继后妊娠包括继后宫内妊娠和重复异位妊娠，腹腔镜手术组继后宫内妊娠率能达到43.82%、继后妊娠率59.55%，重复异位妊娠率15.73%，稍低于药物保守性治疗组，但两组无明显统计学差异。
3 讨论
3.1 腹腔镜输卵管妊娠线形切开术的临床应用价值 腹腔镜集诊断与治疗于一体，对输卵管妊娠治疗，对于希望保留生育功能的妇女，有不可取代的优势［1］。腹腔镜手术具有能很快进入腹腔进行止血，手术创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快、粘连少等微创优势。术后妊娠率较高，不增加重复异位妊娠率，对有生育要求的患者行腹腔镜输卵管线形切开术可提高生育机会［2，3］。
术中对病灶处浆膜层进行MTX介入治疗，可预防持续异位妊娠的发生。MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰细胞DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡［4］。采用小剂量MTX，局部用药治疗对可能残留的滋养细胞进行抑制，预防持续性异位妊娠的发生。该药既无明显毒副作用，局部应用也无远期不良后果。
3.2 腹腔镜输卵管妊娠线形切开术对生育的影响 （１）输卵管为卵子受精、早期发育提供良好微环境，输卵管的结构和功能是否正常是能否受孕的重要因素［5］。（2）据Pauersteina［6］及其同事们的研究，宫外孕67%位于管腔内，其余位于管腔外或混合型，保留输卵管是提高术后受孕的基础。（3）据Tulandi和Guralnick［7］的观察发现，做输卵管造口术不缝合输卵管较缝合输卵管的患者术后妊娠发生得快。（4）大量腹腔镜再次检查证明，输卵管有很强的再生能力，甚至留在原位的“输卵管碎片”也可能再生，变成有功能的输卵管［8］。（5）20世纪70年代起，输卵管妊娠术式发生转变，由根治术逐渐变为保守性手术，如输卵管线形切开取胚术［9］。（6）本文89例输卵管妊娠腹腔镜下线形切开术后妊娠率达59.55%，宫内妊娠率达43.82%。（7）腹腔镜由于可以早期诊断异位妊娠，病变早期输卵管破坏较轻，为镜下施行保守性手术创造了条件，并不增加手术难度。对侧输卵管功能对再次妊娠有重要影响，因此，对有生育要求者，可同时检查对侧输卵管，对有粘连及伞端封闭者行粘连分离术及伞端造口术，一次性解决术后再生育问题。
3.3 腹腔镜输卵管妊娠线形切开术术中及术后注意事项 （1）为减少术中输卵管出血，尽可能保留输卵管功能，切口应取妊娠部输卵管血供较少、张力较大的输卵管对系膜缘，先用单极电凝钩轻柔缓慢地、逐层碳化将切开的妊娠部对系膜缘至输卵管腔，长约3+cm，同时依靠妊娠部的自身张力，使机化血凝块及组织物逐渐向外突出，慢慢将其挤出管外，即可钳夹取出，再局部电凝止血。偶有输卵管活动性出血较多的，可暂时外翻暴露输卵管腔，先冲洗创面，找准出血点，钳夹电凝止血，避免盲目止血造成输卵管过多的破坏；（2）手术操作过程中，可用5mm器械，取标本时为节约时间、方便操作，可用10mm器械钳取；（3）本术式术中同时行患侧输卵管系膜内小剂量MTX注射，直接作用于病灶，操作一次性完成，方便易行，可防止持续性宫外孕的发生。（4）术中体位应根据情况适当调整，腹腔冲洗尽量彻底；（5）术后常规应用抗生素2～3天，同时动态随访血HCG至转阴。
【参考文献】
1 王宁宁，黄建昭，姚书忠，等.腹腔镜抑剖腹保守性与否治疗输卵管妊娠的比较.中山医科大学学报,2000，21(2):151-153.
2 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社,2001,264-288.
3 汪炼,凌玲,凌萝达,等.腹腔镜治疗休克型输卵管妊娠的临床分析.实用妇产科杂志,2002,18(5):301-303.
4 曾菲,左绪磊.异位妊娠三种治疗方法疗效与效益分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,4(18):239-240.
5 Kjellberg L.Reproductive outcome after surgical treatment of ectopic pregnency.Gynecol Obstet Invest,2000,49(4):227.
6 Pauerstein CJ,Croxatto HB,Eddy CA,et al.Anatomy and pathology of tubal pregnancy.Obstet Gynecol，1986,67:301-308.
7 Tulandi T,Guralnidk M.Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingectomy.Fertil Steril，1991,51:53-58.
8 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社,1999,6.
9 Ego A,Subtil D,Cosson M,et al Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy.Fertil-Steril，2001,75(3):560-566.
(编辑：陆 华)
作者单位： 400020 重庆,重庆市江北区第一人民医院妇产科